Moderator : dr. Andrie Gunawan, Sp.

Margarita Mega Pertiwi

FK UPN Jakarta

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT-GATOT SOEBROTO
Periode 26 Mei 28 Juni 2014
 Nama / Umur : Tn. Z (22 tahun)
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : TNI AD
Agama : Islam
Status pernikahan : Belum menikah
Tgl masuk : 6 Juni 2014
Tgl pemeriksaan : 9 Juni 2014
 ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesa dan alloanamnesa dilakukan pada
tanggal 9 Juni 2014 di Ruangan Perawatan Umum lt.6 RSPAD
Gatot Soebroto

Keluhan
kejang pada sisi tubuh sebelah kiri
utama

Tidak ada
Keluhan
tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien kejang 2-3 kali dalam sehari
tiap kali kejang 10-20 menit. Awal
1 hari SMRS Sorong kejang dimulai dari jari-jari kaki dan
kejang
6 haripada
di RSsisi tubuh sebelah
sorong tangankirikiriberupa
yang bergerak, diikuti
kaku padasempat
pasien sisi sebelah oleh mata
kiri, gerakan
mengalami sebelah kiri yang
lengan
dan tungkai4 yang
kejang setiap terpejam,
kali berputar kali dan mulut yang bergerak-
tak terkendali,
mata kiri terpejam, mulutgerak seperti
tidak mengunyah, lalu diikuti
berbusa,
kejang 10-15 menit
Pasien mengetahui sedang beradadengan gerakan dimana,
lengan dan mengenal
kaki yang bapak dan calon
RSPAD
mulut
pola
Riwayat
yang
istrinyakejang
trauma
bergerak-gerak
yang
serta mengetahui
kepala
sama.
diakui
waktu saat
berputar
1
seperti
tidak
tahun
di tanya. Perasaan
terkendali,
lalu H+3 di
tidak enak
mulut motor),
(kecelakaan yang
mengunyah,
setelah lidah
kejang
sesaat sebelum kejang terjaditidak
sadar tergigit,
tidakseperti tidak
de2 kali
javu, rasatergigit
tidak enak di mulut
mengenai
ngompol
kembali.
kepala
dan namun
tidak
Oleh
dan lambung, mencium dan
tidak
berkeringat
karena
berbusa,
dirawat
bau-bau, selamadi
melihat
mengompol.
lidah
rumah sakit
warna-warna
Setelah
GS
hanya pergi ke
kejang disangkal.
mantri
15 untuk
menit.
keterbatasan
membersihkan
Setelah itu
tenaga pasien
medis
pasien 6 hari di
darah pada
terjatuh
sadar
Riwayat demam, sakit kepala, muntah, riwayat malaria, danlengan
kembali dan
dan
tidak
tungkai, pada saat
ingat
riwayat kejang
kecelakaan pasien menggunakan helm dan helm tidak terlepas,
tidak
dan sadarkan
setelah
keterbatasan
kecelakaan
diri. Pasien
dengan
alat, RS
di bawa
kejadian keyang
sebelumnya, riwayat stroke, riwayat penurunan berat badan drastis
terdapat muntah
dialami
namun mengeluh
saat
pasien lupa didahului
RSUD Sorong
pasien di dan
rujuk dirawat
ke RSPADselama
kejang.
Dan 6 hari.
biasanya
disangkal. Riwayat kelahiran normal dengan usia kehamilan 9 bulan,
mual atau tidak, penurunan
Gatot Subroto. capek Sorong
kesadaran,
dan lemas,perdarahan
namun tidak dari
tidak ada demam dan infeksi selama kehamilan, serta rajin kontrol bisa hidung dan
1 hari
telinga di sangkal. Pasien tidur. tidakSerangan
konsumsi alkohol
kejang dan tidak sedang
ini dapat
setiap bulan ke bidan, saat lahirtimbul langsung menangis keras. Riwayat
tumbuhSMRS
dalam pengobatan. BAK dan BAB kapantidak ada kelainan.
saja.
kembang sesuai usia, tidak pernah tinggal kelas.
Sorong
RPD
Tidak ada

RPK
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang
sama dengan pasien, tidak ada yang menderita
penyakit keganasan.
 PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Gizi : normoweight (21,7)
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit regular, isi cukup, ekual
Pernafasan : 20 x/menit teratur
Suhu : 36,8 C per axilla.
Jantung&Paru, Abdomen, Ekstremitas : DBN
 Status Neurologis

Kesadaran : CM, E4M6V5 GCS = 15

Sikap tubuh : berbaring terlentang
Cara berjalan : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Tanda peningkatan TIK: tidak ada
N.Cranialis : N. I XII : DBN
Status Neurologis

eutrofi eutrofi
eutrofi eutrofi

5555 5555
5555 5555

bebas bebas
bebas bebas

normotonus normotonus
normotonus normotonus
Status Neurologis
Reflek Fisiologis
Reflek biceps : +/+
Reflek triceps : +/+
Reflek patella : +/+
Reflek Achilles : +/+
Refleks Patologis : (-)
Sensibilitas : Baik
Koordinasi dan keseimbangan:
Disdiadokinesis, tes telunjuk hidung, tes
telunjuk telunjuk : baik
Sistem saraf otonom : DBN
Fungsi luhur : Baik
Pemeriksaan 9 Juni 2014 Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 15.5 13-18 g/dL
Hematokrit 46 40-52 %
Eritrosit 5.5 4.36.0 jt/uL
Leukosit 14880 4800-10800/uL
Trombosit 382000 150000-400000/uL
MCV 84 80-96 fl
MCH 28 27-32 pg
MCHC 34 32-36g/dL
Kimia Klinik
SGOT (AST) 44 <35
SGPT (ALT) 51 <40
Kolesterol Total 175 <200
Trigliserida 108 <160
Kolesterol HDL 37 <135
Kolesterol LDL 116 <100
Ureum 24 20-50 mg/dL
Kreatinin 1.0 0.5-1.5mg/dl
Natrium 142 135-147 mmol/L
Kalium 4.2 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 100 95-105 mmol/L
MRI Kepala
tanpa kontras
 MRI Kepala tanpa kontras (tanggal 6 Juni 2014)
Kesan:
Atrofi lobus temporalis kiri
Beberapa bintik iskemik di white matter
lobus frontalis kanan kiri
Tidak tampak peninggian tekanan
intracranial
Pemeriksaan
EEG
Kesan
EEG abnormal berupa gelombang epileptiform di
parietotemporal kiri dan kanan terutama sisi kiri
 Anamnesa
Pasien laki-laki, usia 22 tahun datang ke IGD RSPAD
Gatot Subroto, rujukan dari RSUD Sorong dengan
keluhan kejang lalu terjatuh hingga tidak sadarkan
diri dan dirawat selama 6 hari. Kejang berulang
saat di RSUD sorong sebanyak 4 kali selama 10-15
menit namun tidak disertai penurunan kesadaran.
Oleh karena keterbatasan tenaga medis dan
keterbatasan alat, pasien di rujuk ke RSPAD Gatot
Subroto.
Saat di RSPAD pasien mengalami kejang 3 kali dalam sehari
dengan intensitas 10-2- menit. kejang dapat timbul kapan saja.
akhir-akhir ini pasien lebih sering bengong dan pikirannya kosong.
Orientasi tempat, orang dan waktu baik. Kejang tidak didahului
dengan aura. Riwayat demam, sakit kepala, muntah, riwayat
malaria, kejang sebelumnya, stroke, penurunan berat badan
drastis disangkal.

Riwayat kelahiran dan kehamilan normal Riwayat tumbuh

kembang sesuai usia. Riwayat trauma kepala 1 tahun lalu
namun tidak dirawat di rumah sakit, setelah kecelakaan terdapat
muntah namun tidak ingat didahului mual atau tidak, penurunan
kesadaran, perdarahan dari hidung dan telinga di sangkal. Pasien
tidak konsumsi alkohol dan tidak dalam pengobatan.
 Hasil pemeriksaan fisik
Status internus :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36, 8 0C
Status neurologis :
Kesadaran : GCS 15 (compos mentis),
Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis: +/+
Refleks patologis: (-)
Fungsi Motorik : DBN
Hasil Pemeriksaan penunjang :
Hasil MRI kepala tanpa kontras menggambarkan
Atrofi lobus temporalis kiri, beberapa bintik iskemik
di white matter lobus frontalis kanan kiri

Hasil EEG terkesan EEG abnormal berupa gelombang

epileptiform di parietotemporal kiri dan kanan
terutama sisi kiri
 Diagnosa Klinis : kejang partial kompleks
Diagnosa Topik : temporalis kiri, frontalis
kanan kiri, parietotemporal kanan kiri
Diagnosa Etiologi : epilepsi sekunder
Diagnosis banding : epilepsi primer
 TATALAKSANA NON FARMAKOLOGI

Edukasi keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien

Jika mengalami aura, hentikan semua kegiatan yang sedang
dilakukan.

TATALAKSANA FARMAKOLOGI

IVFD RL 1500 ml/hari

O2 liter/menit (jika kejang)
Phenitoin 2x100 mg po
Asam folat 2x1 mg po
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia
Quo ad cosmeticum : ad bonam
Follow up
S O A P
Hari Kejang 3 kali selama 10 Status internus: DBN Epilepsi IVFD RL 1500 ml/hari
ke-4 menit tiap kejang, pola parsial Phenitoin 2x100 mg po
Status neurologis: baik
sama seperti sebelumnya, kompleks Asam folat 2x1 mg po
pasien tidak ingat Rangsang meningeal: (-)
kejadian saat kejang N.Cranialis: DBN
Hari Kejang 2 kali selama 10 Status internus: DBN Epilepsi IVFD RL 1500 ml/hari
ke-5 menit tiap kejang, pola parsial Phenitoin 2x100 mg po
Status neurologis: baik
sama seperti sebelumnya, kompleks Asam folat 2x1 mg po
pasien tidak ingat Rangsang meningeal: (-)
kejadian saat kejang N.Cranialis: DBN
Hari Kejang 2 kali selama 10 Status internus: DBN Epilepsi IVFD RL 1500 ml/hari
ke-6 menit tiap kejang, pola parsial Phenitoin 2x100 mg po
Status neurologis: baik
sama seperti sebelumnya, kompleks Asam folat 2x1 mg po
pasien tidak ingat Rangsang meningeal: (-) Konsul psikiatri
kejadian saat kejang. N.Cranialis: DBN Depakote 2x250 mg po
Pasien sempat bertindak Risperidon 2x1 mg
ingin bunuh diri Status psikiatri:

Tingkah laku: gaduh gelisah

Jalan fikiran: inkoheren

 Tidak kejang, Status internus: DBN Epilepsi IVFD RL 1500 ml/hari
Hari berbicara kadang parsial Phenitoin 2x100 mg po
Status neurologis: baik
ke-7 nyambung kadang kompleks Asam folat 2x1 mg po
tidak nyambung, Rangsang meningeal: (-) Depakote 2x250 mg po
gelisah N.Cranialis: DBN Risperidon 2x1 mg

Tingkah laku: gaduh

gelisah
Jalan fikiran: inkoheren

Hari Tidak kejang, Status internus: DBN Epilepsi IVFD RL 1500 ml/hari
ke- bicara kadang parsial Phenitoin 2x100 mg po
Status neurologis: baik
10 nyambung kadang kompleks Asam folat 2x1 mg po
tidak nyambung, Rangsang meningeal: (-) Depakote 2x250 mg po
tenang, N.Cranialis: DBN Risperidon 2x1 mg

Tingkah laku: gaduh

gelisah
Jalan fikiran: inkoheren
 Jawaban konsul psikiatri
Pasien rujukan dari RS Papua Sorong karena kejang. Pasien
mengalami kejang 1 minggu 4 kali. Tidak memiliki riwayat kejang
sebelumnya. Pasien merasa kesal dengan ayahnya karena ia diberi
jimat (yang menurut pasien musyrik). Pasien juga merasa ada orang
yang tidak menyukai dirinya. Pasien menceritakan dirinya sudah
bertunangan. Namun ia mengetahui calon istrinya sudah tidak
perawan lagi. Sepanjang wawancara pasien melakukan gerakan
gerakan jari bertema seksual. Menurut rekan kerja pasien mulai
mengalami perubahan prilaku menjadi pendiam dan tidak menyahut
saat ditanya sejak 2 bulan setelah dipindahkan ke kompi A
(sebelumnya kompi markas). Suasana lebih keras dan disiplin
ditempat tugas yang baru. Riwayat gangguan jiwa di keluarga
disangkal.
Status mental
Penampilan: laki-laki, sesuai usia, terbaring di bed
Sikap/psikomotor: kooperatif/ gerakan tangan kanan
stereotipik bertema seksual
Bicara: spontan, lancaar, artikulasi cukup jelas, volume kecil
Mood/afek: kosong/terbatas
Proses/isi piker: asosiasi longgar/ waham kejar, waham dosa
Persepsi: halusinasi visual
RTA: terganggu
D: psikotik interiktal
DD/ skizofrenia paranoid (first episode)
Th/ risperidon 2x1 mg
Depakote 2x 250 mg
Epilepsi yaitu suatu kelainan otak akibat gangguan faal dari
jaringan otak, dimana terjadi lepas muatan listrik dari sel-sel
neuron, yang berlebihan dan terjadi secara periodik.
 Kelainan selama perkembangan janin/kehamilan ibu
Kelainan saat kelahiran, seperti hipoksia
Cidera kepala yang menyebabkan kerusakan pada otak
Tumor otak merupakan penyebab epilepsI yang tidak umum
terutama pada anak-anak.
Penyumbatan pembuluh darah otak atau kelainan pembuluh
darah otak
Radang atau infeksi pada otak dan selaput otak
Penyakit keturunan seperti fenilketonuria (FKU), sclerosis
tuberose dan neurofibromatosis dapat menyebabkan kejang-
kejang yang berulang.
 Kurang tidur aktivitas sel otak terganggu mencetuskan seranganb.
Stress emosional meningkatkan frekuensi serangan.
Infeksi disertai demam perubahan kimiawi otak mencetuskan
serangan. (terutama pada anak)
Obat,ex: antidepressan trisiklik, obat tidur (sedative) atau fenotiasin.
Pengehentian obat sedative, ex:barbiturate, valium mendadak
mencetuskan kejang.
Alkoholmenghilangkan faktor penghambat kejang. Penghentian alkohol
mendadak kejang
Terlalu letih/stress fisik hiperventilasi kadar CO2 meningkat dalam
darahpenciutan PD otak epilepsi.
Fotosensitif: Ada sebagian penderita epilepsy yang sensitive pd
kilatan/kerlipan sinar (Flashing Light) pada kisaran antara 10-15 Hz,
 Serangan grand mall sering diawali dengan aura berupa rasa
terbenam atau melayang. Kemudian terjadi kejang tonik
seluruh tubuh selama 20-30 detik diikuti kejang klonik pada
otot anggota, otot punggung, dan otot leher yang
berlangsung 2-3 menit. Kejang tampak bilateral, napas
nmendengkur, mulut berbusa, dan dapat terjadi
inkontinensia. Setelah kejang hilang penderita terbaring
lemas atau tertidur 3-4 jam, kemudian kesadaran berangsur
pulih. Setelah seangan sering pasien berada dalam keadaan
bingung.
 Serangan Petit mall disebut juga serangan lena diawali
dengan hilangnya kesadaran selama 10-30 detik. Selama fase
lena (absence) kegiatan motorik terhenti dan pasien dian tak
beraksi. Kadang tampak seperti tak ada serangan tetapi ada
kalanya timbul gerakan klonik pada mulut atau kelopak
mata.
 Serangan mioklonik merupakan kontraksi singkat suatu otot
atau kelompok otot.
Serangan parsial sederhana motorik dapat bersipat kejang
yang dimulai disalah satu tangan dan menjalar sesisi
sedangkan serangan parsial sensorik dapat berupa serangan
rasa baal atau kesemutan unilateral.
 EEG
CT-scan
MRI
Tatalaksana epilepsi meliputi tiga bidang:
Penegakan diagnosis yang mengenai jenis
bangkitan, penyebabnya dengan tepat
Terapi
Rehabilitasi, sosisalisasi, edukasi

Terapi dapat dibagi dalam dua golongan:

Terapi kausal
Terapi anti kejang
 PROGNOSIS

bergantung pada beberapa hal, di antaranya jenis

epilepsi, faktor penyebab, saat pengobatan dimulai,
dan ketaatan minum obat.
 kejang

Kejang adalah kontraksi otot-otot skelet yang bangkit

berulang-ulang dan tidak dapat dikendalikan yang disebabkan
suatu iritasi di korteks pyramidal.

Kejang menandakan adanya

gangguan pada otak.

Kejang dapat ditemukan pada penyakit stroke,

infeksi ssp, tumor, epilepsi, perdarahan
intracranial karena trauma kepala.
 Kejang sejak 7 hari yang lalu sebanyak 4 kali
dalam 6 hari.

Hal ini mengarah pada epilepsi.

epilepsi yaitu suatu kelainan otak akibat gangguan faal dari

jaringan otak, dimana terjadi lepas muatan listrik dari sel-sel
neuron, yang berlebihan dan terjadi secara periodik.
Kejang pada sisi tubuh sebelah kiri berupa kaku pada sisi sebelah kiri, gerakan
lengan dan tungkai yang berputar tak terkendali, mata kiri terpejam, mulut tidak
berbusa, mulut yang bergerak-gerak seperti mengunyah, lidah tidak tergigit, tidak
ngompol dan tidak berkeringat selama 15 menit. Setelah itu pasien terjatuh dan
tidak sadarkan diri.

Hal ini mengarah ke tipe epilepsi parsial kompleks.

Sesuai dengan tipe epilepsi parsial kompleks dengan gejala kejang disertai
penurunan kesadaran.

Gerakan mengunyah merupakan automatisme.

Automatisme dapat timbul berupa gestural (memungut objek, gerakan
mencuci tangan berulang-ulang) atau oral (mengecap bibir atau gerakan
mengunyah), dan pasien bisa berjalan tanpa tujuan.
Serangan kejang yang berasal dari lobus temporalis sering tampak gerakan
mengecapkan bibir dan atau gerakan mengunyah.
Riwayat demam, sakit kepala, muntah, riwayat malaria,
riwayat kejang sebelumnya, riwayat stroke, riwayat
penurunan berat badan drastis disangkal. Riwayat
kelahiran normal.

Hal ini ditanyakan untuk mencari etiologi dari kejang

Pada anamnesa tersebut dapat melemahkan kejang
yang disebabkan oleh infeksi, stroke, tumor.
Riwayat trauma kepala 1 tahun lalu (kecelakaan motor) yang
mengenai kepala namun tidak dirawat di rumah sakit, setelah
kecelakaan terdapat muntah namun pasien lupa didahului
mual atau tidak, penurunan kesadaran, perdarahan dari
hidung dan telinga di sangkal.

Riwayat trauma kepala ini merupakan salah satu faktor risiko

terjadinya epilepsi. Namun, dari anamnesis tersebut dapat
melemahkan penyebab kejang akibat trauma kepala karena
setelah trauma tidak didapatkan adanya tanda-tanda
peningkatan intrakranial.
Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan kesadaran pasien membuka mata spontan

(E4), dapat melakukan gerakan yang diperintahkan oleh
pemeriksa (M6) dan berorientasi penuh saat diajak
berbicara (V5). Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi
80x/menit, suhu 36.8o C

Hal ini menunjukkan bahwa kesadaran pasien compos

mentis dengan GCS = 15
Tidak didapatkan peningkatan suhu tubuh pasien, dapat
melemahkan kemungkinan keluhan disebabkan karena
infeksi.
 Hal ini dapat
Gejala rangsang
mencoret kejang
meningeal: negatif karena meningitis

Refleks patologis Hal ini dapat

negatif dan reflek melemahkan kejang
fisiologis normal karena stroke
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ditemukan
leukositosis.
pemeriksaan MRI
ditemukan atrofi lobus
temporalis kiri dan
beberapa bintik iskemik
di white matter lobus
frontalis kanan kiri.
pemeriksaan EEG:
gelombang epileptiform
di parietotemporal kiri
dan kanan terutama sisi
kiri.
Hal ini menandakan adanya proses infeksi maupun
proses inflamasi. Proses infeksi dicurigai karena
sebelumnya pasien sudah dirawat selama 6 hari dan
rentan terjadi infeksi nasokomial.
Menurut kepustakaan sekitar 70-80% kasus epilepsi
parsial kompleks memiliki lokasi onset di lobus
temporal, sedangkan pada 20-30% bangkitan
berkembang dari lobus frontal.
Hal ini menegakkan diagnosis epilepsi pada pasien.
Menurut kepustakaan, pemeriksaan EEG sering
membantu memastikan diagnosis, terutama bila
interictal spikes (gelombang paku interiktal) dapat
diidentifikasi berasal dari lobus temporal atau frontal.
Infus RL 1500 ml/24 jam
Ringer Laktat merupakan salah satu cairan kristaloid yang
bersifat isotonic yaitu cairan yang osmolaritas (tingkat
kepekatan) cairannya mendekati serum tubuh.
Osmolaritasnya sebesar 273 mOsm/L. pemberian RL
untuk maintenance 20-30 ml/kgBB/hari. Pada pasien
dibutuhkan 1300 ml 1950 ml/hari.

Fenitoin 2x100 mg
obat anti epilepsi golongan hidantoin
merupakan suatu obat pilihan untuk terapi pertama
terutama dalam mengobati orang dewasa.
efektif dalam menekan serangan tonik-klonik dan parsial dan untuk
epilepsi lobus temporalis.
Depakote 2x250 mg
Merupakan obat anti epilepsi golongan asam valproat
Cara kerja: Asam valproat mengurangi perambatan lepasan
listrik abnormal di dalam otak dan memperkuat kerja
GABA pada sinaps-sinaps inhibisi. Mekanisme kerjanya
diperkirakan berdasarkan hambatan enzim yang menguraikan
GABA (g-amino-butyric acid ) sehingga kadar neurotransmiter
ini diotak meningkat.

Asam folat
Merupakan kelompok vitamin larut air.
asam folat membantu membangun jaringan otot, peningkatan
jumlah sel, pembentukan hemoglobin dan membantu gangguan
mental dan emosional
Vitamin B6 didalam tubuh berubah menjadi piridoksal fosfat
dan piridoksamin fosfat yang dapat membantu dalam
metabolisme protein dan asam amino.
Risperidone 2x1 mg
Merupakan antipsikotik turunan dari benzizoksazola.
Efek samping: Insomnia, agitasi, ansietas, sakit kepala,
somnolen, lesu. Kadang, hipotensi ortostatik, refleks
takikardi atau hipertensi, tanda ekstrapiramidal, bertambah
berat.