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FRACTURA DE PELVIS,

ACETABULO Y
CABEZA DE FEMUR
FRACTURA DE PELVIS
ANATOMIA

El anillo plvico est formado


por los huesos iliacos que se
articulan por detrs con el
hueso sacro mediante una
anfiartrosis fuertemente
unidos por los ligamentos
sacroilacos anteriores y
posteriores, ligamentos
ileolumbares, sacrotuberosos
y sacroespinosos.
FRACTURA DE PELVIS
ANATOMIA
Hacia delante forman las ramas
pbicas que se unen en la snfisis del
pubis mediante un disco fibroso
constituyendo una anfiartrosis a la
que da estabilidad el ligamento
inferior de la snfisis del pubis.
El isquion forma una tuberosidad en
la que se encuentra el agujero
obturador y se contina con el ilion
mediante la rama ilioisquitica y con
el pubis mediante la rama
isquiopubiana.
FRACTURA DE PELVIS
ANATOMIA
En el anillo plvico existen vsceras propiamente plvicas y
por tanto extraperitoneales como son: recto, vejiga, uretra
posterior y tero y vagina, en la mujer.
Adems existe una estrecha relacin con rganos
intraabdominales, ya que la pala ilaca sirve de contencin
para el paquete intestinal.
Otras importantes estructuras relacionadas con la pelvis son
los nervios: citico, pudendos y races nerviosas lumbares
inferiores y sacras.
Las estructuras vasculares son las causantes de la
complicacin ms grave del traumatismo plvico, cuando
resultan daadas, la hemorragia retroperitoneal.
FRACTURA DE PELVIS
PELVIS INESTABLE
Las fracturas inestables de pelvis son aquellas que no
pueden soportar cargas fisiolgicas sin sufrir
deformacin.
Habitualmente estn desplazadas durante la valoracin
inicial y en la mayora de los casos se puede comprobar
la inestabilidad mediante la valoracin clnica.
Son fracturas en las cuales existe una interrupcin
completa de todas las estructuras seas y ligamentosas
en el anillo posterior, existiendo una inestabilidad tanto
rotacional como traslacional o vertical
FRACTURA DE PELVIS
CLASIFICACIN DE MARVIN TILE.

As tenemos que las fracturas inestables son el


grupo C

FRACTURAS TIPO C
En este tipo de fracturas tambin se
diferencian tres grupos:

1. Grupo C-1: Fracturas con compromiso


unilateral del anillo posterior,
diferencindose en lesiones a travs del
hueso iliaco, articulacin sacroiliaca o del
sacro.
FRACTURA DE PELVIS
CLASIFICACIN DE MARVIN TILE.

FRACTURAS TIPO C

2. Grupo C-2: Fracturas con


compromiso unilateral completo y
contralateral incompleto del anillo
posterior. Se diferencian segn la
ubicacin del rasgo con disrupcin
completa en hueso iliaco,
articulacin sacroiliaca o hueso
sacro.
FRACTURA DE PELVIS
CLASIFICACIN DE MARVIN TILE.

FRACTURAS TIPO C

3. Grupo C-3: Fracturas con compromiso bilateral


completo del anillo posterior. Se diferencian en
fracturas con ambos rasgos extrasacrales, un
rasgo transacral y compromiso transacral
bilateral.
FRACTURA DE PELVIS
FRACTURAS TIPO B
Son fracturas en las que existe una
interrupcin parcial del anillo pelviano
posterior y por lo tanto parcialmente
inestables, siendo su caracterstica la
inestabilidad rotacional. En este tipo
de fracturas se diferencian tres grupos:

Grupo B-1: Fracturas por rotacin


externa o en libro abierto en la cual
la lesin parcial posterior puede estar
localizada en la articulacin sacroiliaca
anterior o a travs del sacro.
FRACTURA DE PELVIS
FRACTURAS TIPO B

Grupo B-2: Fracturas por


compresin lateral o rotacin
interna, cuyos subgrupos
dependern de la localizacin
de la lesin en el anillo
posterior: fractura por
impactacin anterior del sacro,
luxofractura parcial sacroiliaca
o fractura incompleta posterior
del hueso iliaco.
FRACTURA DE PELVIS
FRACTURAS TIPO B

Grupo B-3: Fracturas


con lesin incompleta
pero bilateral del anillo
posterior. Los subgrupos
se diferencian segn la
combinacin de lesiones
en B-1 bilateral o lesin
B2 bilateral.
FRACTURA DE PELVIS
FRACTURAS TIPO A
Son fracturas en las cuales no est
comprometida la integridad del
anillo pelviano posterior y por lo
tanto son fracturas estables. Todas
estas fracturas son consideradas
estables y habitualmente de
tratamiento ortopdico.
Grupo A-1: Fracturas avulsivas, por
ejemplo: El arrancamiento de la
espina iliaca anterosuperior,
frecuente en pacientes peditricos,
se clasifica como, la fractura de la
cresta iliaca y de la tuberosidad
isquitica.
FRACTURA DE PELVIS

FRACTURAS TIPO A
Grupo A-2: Incluye
fracturas del ala iliaca,
sin compromiso de la
lnea innominada.
Incluye tambin la
fractura de las ramas ilio
y/o isquiopubianas,
cuando son unilaterales
o cuando son bilaterales.

FRACTURA DE PELVIS
FRACTURAS TIPO A

Grupo A-3: Corresponde


a la luxacin del coxis y
las fracturas transversas
del sacro distal a la
articulacin sacroiliaca:
No desplazadas,
desplazadas.
FRACTURA DE PELVIS
FRACTURAS EXPUESTAS

Tambin en la pelvis pueden producirse fracturas


expuestas, las cuales generalmente son resultado de un
traumatismo de alta energa.
La exposicin puede ser claramente visible en la piel de
la regin pelviana pero tambin estar oculta en el rea
perineal o existir una perforacin de la mucosa rectal o
vaginal.
Estas fracturas expuestas son de manejo complejo,
requiriendo en forma complementaria procedimientos
quirrgicos adicionales (desbridamiento, aseos
quirrgicos, colostomas, sutura vaginal, etctera)
FRACTURA DE PELVIS
LESIN DE MOREL - LAVALLE
Es el nombre propio de una lesin compleja de la
pelvis, generalmente producto de un traumatismo de
alta energa; adems de la fractura se produce un
desforramiento subcutneo en toda el rea de la pelvis
sin una lesin expuesta de la piel que origina un
hematoma subcutneo extenso con necrosis grasa, el
cual tiene un alto riesgo de contaminacin bacteriana
secundaria.
FRACTURA DE PELVIS
LESIONES ASOCIADAS
Se pueden romper los vasos lo que puede causar
la muerte. Es ms frecuente que se rompan las
venas.
Fracturas asociadas: rotura de la uretra (ms en
varones), vaginal o del recto. Dentro de la rotura
de la uretra destaca que la zona de rotura ms
frecuente es la uretra infradiafragmtica o
membranosa (estamos hablando de la uretra
masculina).
FRACTURA DE PELVIS
LESIONES COMPLEJAS
Todas implican una inestabilidad hemodinmica. Dentro de
ella encontramos:
Lesiones inestables con hemorragia masiva: o Hb < 8 al
ingreso o Hemorragia > 150 cc/ minuto. o perdida > 2 l.
Hemipelvectoma traumtica: por ejemplo si el guardarrail
amputa la mitad de la pelvis. Es poco frecuente. o Abierta.
o Cerrada: lesin arterial asociada a la de los troncos
nerviosos. No se ha roto la piel pero esta partido el resto.
Sndrome de Morel Lavallee: despegamiento fascio-
cutneo posterior en casos de aplastamiento o de atropello
con rodadura.
FRACTURA DE PELVIS
DIAGNSTICO

Debemos evaluar la
inestabilidad del
anillo plvico: nos
apoyamos en
espinas iliacas, y
observamos si se
abre o se cierra la
pelvis.
FRACTURA DE PELVIS
En cuanto al estudio de
imagen, nos
basaremos en:
Radiografa simple
Proyecciones oblicuas
inlet/outlet
TAC
Arteriografa y posible
embolizacin.
FRACTURA DE PELVIS
TRATAMIENTO
Paciente hemodinmicamente inestable y pelvis inestable:

Fijacin plvica mas traccin en tipo C: es una fijacin con


un fijador externo que permite que deje de sangrar la
zona y se estabilice hemodinmicamente el paciente

Si persiste inestabilidad hemodinmica: embolizacin


(arteriografa y embolizamos la arteria para que no
sangre, no sirve para venas) y taponamiento plvico. Le
pones sutura temporal o cremallera y a las 48-72h
revisamos la cavidad abdominal para ver si sigue
sangrando o no
FRACTURA DE PELVIS
TRATAMIENTO

Paciente
hemodinmicamente
estable y pelvis inestable

Fijacin plvica y
traccin en tipo C
FRACTURA DE PELVIS
TRATAMIENTO
Pacientes de urgencias de la pelvis:
Clamp: se clava en posterior y permite el cierre apretando a
nivel de las sacroiliacas
Fijador externo: va de lado a lado de las espinas
FRACTURA DEL ACETBULO
RECUENTO ANATMICO

Ilion, isquion y pubis forman el


acetbulo que se articula con la
extremidad inferior mediante la cabeza
femoral. En el mismo podemos
distinguir: la columna anterior formada
por el borde anterior del anillo iliaco, el
borde superior de la pelvis, la pared
anterior del acetbulo y la rama pubiana
superior ; y la columna posterior
constituda por la escotadura citica, la
pared posterior del acetbulo, la
tuberosidad y la rama isquitica.
FRACTURA DEL ACETBULO
El acetbulo tiene:
Los refuerzos trabeculares del
iliaco forman los pilares anterior
y posterior del acetbulo entre
los que queda la lamina
cuadriltera. La parte anterior es
la zona ms fuerte del
acetbulo.
Entre las dos columnas queda
una zona de menos resistencias
por donde se romper el
acetbulo. es una zona dbil.
Asimismo se considera la ceja
cotiloidea tambin una zona
dbil.
FRACTURA DEL ACETBULO
Clasificacin de Letournel y
Judet.
Fracturas elementales Pared anterior
Pared posterior Columna anterior
Columna posterior Transversa
FRACTURA DEL ACETBULO

Clasificacin de Letournel y Judet.


Fracturas asociadas
Fractura en T
Columna posterior y pared Anterior con posterior
posterior. hemitransversa.
Transversa y pared posterior. Ambas columnas.
FRACTURA DEL ACETBULO
DIAGNOSTICO
La presentacin clnica ms frecuente de una fractura
acetabular nos transporta a un escenario en el que un
paciente politraumatizado: impotencia funcional,
dolor a la movilizacin, y en casos de desplazamiento
deformidad y acortamiento en miembro inferior.
Siempre deberemos examinar la regin trocantrica.
Contusiones y abrasiones en esta rea o sobre la
cresta ilaca.
Del mismo modo se requieren exmenes rectales y
vaginales para descartar la presencia de una fractura
abierta.
DIAGNSTICO

Los pacientes con inestabilidad hemodinmica sin


explicacin o con una brusca cada del hematocrito
deben ser sometidos a una angiografa plvica para
excluir lesiones vasculares.

Un buen examen neurolgico tambin es preciso. A


raz de una fractura acetabular la incidencia de lesin
del nervio citico (sobre todo en la divisin popltea
externa) detectada en el preoperatorio oscila entre el
12 y el 38%.
Como regla general existe
una inestabilidad clnica
manifiesta cuando la
fractura afecta ms del 40%
de la pared posterior; las
que afectan menos del 20%
son estables38,39,40 y en
afectaciones entre el 20 y el
40% sera necesario una
exploracin clnica para
valorarlo.
TRATAMIENTO
La congruencia entre la cabeza femoral y el
acetbulo es esencial para conseguir buenos
resultados a largo plazo. Sabemos que
desplazamientos residuales mayores de 2
milmetros conducen a una coxartrosis precoz y
con ella, a pobre resultados funcionales.

La ciruga es el tratamiento de eleccin de las


fracturas desplazadas de acetbulo relegando el
tratamiento ortopdico para casos que cumplan
los criterios no quirrgicos.
TRATAMIENTO ORTOPDICO

Fracturas no desplazadas o mnimamente


desplazadas: fracturas que atraviesen la zona de carga
pero con un desplazamiento menor de 2 milmetros
pueden ser tratadas sin carga o mediante traccin
transesqueltica durante 4 a 8 semanas dependiendo
de las caractersticas de la fractura.
TRATAMIENTO ORTOPDICO
Fracturas con desplazamiento significativo pero
sin afectacin de la zona de carga del techo.
siguiendo las descripciones de Matta y Olson
seran aquellas que respetasen un arco de techo
acetabular mayor o igual a 45 grados en las tres
proyecciones radiolgicas, o de forma
equivalente, aquellas en las que mediante cortes
axiales de TAC se demuestre la integridad de los
10 milmetros superiores del techo del cotilo.
TRATAMIENTO ORTOPDICO
Congruencia articular secundaria en fracturas desplazadas de ambas
columnas, se produce cuando ambas columnas rotan alrededor de la
cabeza femoral manteniendo una relacin de congruencia con ella, an
cuando esta se encuentre luxada hacia medial o haya espacio entre los
fragmentos de la fractura.

Fracturas de pared posterior con afectacin menor del 20% de la pared:


varios autores han tratado de describir la cantidad de pared posterior
necesaria para mantener la estabilidad de la cadera.

Contraindicaciones mdicas a la ciruga.

Problemas locales de tejidos blandos, como infeccin o heridas.

Osteoporosis severa: impide una fijacin interna rgida y estable


TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fracturas con desplazamiento mayor de 2 milmetros:
principalmente en la zona de techo acetabular, como
fracturas transversales altas o fracturas en T.

Fracturas con inestabilidad posterior de la cadera:


afectacin de la pared posterior mayor del 20% o
subluxacin de la cabeza femoral en cualquiera de las tres
proyecciones radiogrficas estndar.

Fracturas de dos columnas sin congruencia articular


secundaria: o con desplazamiento importante de la parte
posterior del cotilo condicionando unas inestabilidad
coxofemoral.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Fragmentos intraarticulares: los pequeos fragmentos


arrancados junto al ligamento redondo que
permanecen secuestrados en la cavidad acetabular y
no afectan a la congruencia no suelen extirparse.

Ninguna fractura acetabular debe ser tratada como una


emergencia. Se trata de lesiones complejas que
requieren una minuciosa planificacin preoperatoria,
un entorno ptimo y un equipo experimentado pues su
curva de aprendizaje es larga y puede ser dura para el
paciente.
FRACTURA DE LA CABEZA DEL FEMUR
RECUENTO
ANATOMICO
forma redondeada,
superficie lisa,
representa los dos
tercios de una esfera
de 20 a 25 mm de
radio y est orientada
oblicuamente hacia
arriba, medialmente y
hacia adelante.
recubierta por cartlago hialino que se
adelgaza hacia la periferia hasta estar ausente
en la fvea de la cabeza femoral,
donde se insertar el ligamento de la cabeza
del fmur.
Esta fvea se localiza en el cuadrante
posteroinferior de la cabeza femoral en el 94%
de los casos, siendo algo mayor en los
hombres.
CLASIFICACIN DE PIPKIN
Tipo I: Trazo de fractura por debajo del ligamento
redondo. No coincide con zona de apoyo.
Tipo II: Trazo de fractura por encima del ligamento
redondo. Compromete zona de apoyo.
Tipo III: tipo I o II con Fractura del cuello femoral
asociada. Es la de peor pronstico
CLASIFICACIN DE PIPKIN
Tipo IV: Cualquiera de las anteriores con fractura
asociada de acetbulo.
TIPO V fractura de cabeza asociada a luxacin
posterior
FRACTURA DE LA CABEZA DEL FEMUR
CLNICA Y DIAGNSTICO
Se trata de una clnica muy tpica, que permite
un diagnstico intuitivo: dolor e impotencia
funcional, as como ACORTAMIENTO +
ROTACIN EXTERNA + ADDUCCIN del
miembro afecto.
Para el diagnstico basta
con una radiografa
convencional de
proyeccin
anteroposterior que
incluya las dos caderas.
Permite un diagnstico
definitivo y clasificacin
de la fractura. Si existe
rotacin se ve muy bien
porque se proyecta el
trocnter menor
FRACTURA DE LA CABEZA DEL FEMUR
TRATAMIENTO
Conservador: solo se hace
cuando, por la comorbilidad del
paciente, es imposible operarle.
Quirrgico: siempre que se
pueda; se hace primero una
reduccin, y luego: o
Osteosntesis: tornillos
canulados, tornillo placa,
tornillo clavo endomedular,
etc. o Prtesis