e
Cardiopatia Ischemica
Carlo Moroni
Prof. Aggregato di Cardiologia
carlo.moroni@uniroma1.it
Dolore Toracico
Alternative Diagnoses
for Patients with Chest Pain
Non-Ischemic CV Gastrointestinal Psychiatric
aortic dissection Esophageal Anxiety disorders
pericarditis esophagitis hyperventilation
Pulmonary spasm panic disorder
pulmonary reflux Affective disorders
embolus Peptic ulcer depression
pneumothorax Somatiform
Biliary
pneumonia disorders
colic
pleuritis
cholecystitis
Chest Wall choledocholit
costochondritis hiasis
fibrositis cholangitis
rib fracture Pancreatitis
sternoclavicular
arthritis
herpes zoster
by CM
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
STENOSI AORTICA
TACHIARITMIE
Cardiopatia Ischemica
Ad ogni aumento delle richieste metaboliche
miocardiche deve corrispondere un aumento
del flusso coronarico , poich lestrazione di O2
gi massimale
Patologia che deriva da discrepanza tr
forniture energetiche e richieste metaboliche
del miocardio
Al superamento della soglia ischemica :
sofferenza ischemica (+- dolore)
Allabolizione brusca del flusso coronarico :
Limitazione riserva coronarica
e sintomatologia
Nefropatia vascolare
Claudicatio
intermittens
ischemia critica
degli arti inferiori,
gangrena, necrosi
Risk Factors
Relationship Between Cholesterol
and CHD Risk : Framingham Study
150
125
CHD incidence per 1000
100
75
50
25
0
<204 205-234 235-264 265-294 >295
(<5.3) (5.3-6.1) (6.1-6.8) (6.8-7.6) (>7.6)
x3
x4.5 x9
x16
x1.6 x6 x4
Smoking
Waist
Waist?
Markers
Ischemici
+Morte
Cell.
Coronary Artery Disease
1. Asymptomatic ( silent ischemia )
2. STABLE ANGINA
3. Acute Coronary Syndrome
UNSTABLE ANGINA
NSTE-MI
STE-MI
4. Heart failure
5. Arrhythmias / Sudden Death
Correlaz. Patog.-Clin-.
ASINTOMATICO
Soglia variabile
STABILE
INSTABILE
OCCLUSIONE CORONARICA
acuta
INFARTO
Time is muscle
Di cosa morire ?
Acutamente
Aritmie (Arresto Cardiaco!)
Insufficienza V. Sin. acuta
Rottura di cuore / muscolo papillare / S.I.V.
Con calma .
Prognosi : Et, Isch. Residua, Muscolo perso
Coronary Artery Disease
1. Asymptomatic ( silent ischemia )
2. STABLE ANGINA
3. Acute Coronary Syndrome
UNSTABLE ANGINA
NSTE-MI (NQMI)
STE-MI (Acute MI)
4. Heart failure
5. Arrhythmias / Sudden Death
Insufficienza
Cardiaca
..
Insufficienza
Ventricolare
Sinistra
acuta
Coronary Artery Disease
1. Asymptomatic (silent ischemia)
2. STABLE ANGINA
3. Acute Coronary Syndrome
UNSTABLE ANGINA
NSTE-MI
STE-MI
4. Heart failure
5. Arrhythmias / Sudden Death
Angina Pectoris
chest discomfort (pain) due to decreased
blood flow from atheroma or spasm
results in myocardial ischemia
nerve endings around cells send pain
messages to brain
usually transient chest pain (3- 5), subsides
when precipitating factor removed
Factors Precipitating Angina
a) physical exertion-increases
d) sexual activity
c) strong emotions
a) exposure to cold
c) heavy meals divert blood to GI tract (25%of CO)
d) stimulants cocaine
e) circadian rhythm (early a.m. )
Conditions Provoking or Exacerbating Ischemia
Angina da sforzo
Angina Variante di Prinzmetal
Sindrome X
referred to as predictable
usually spontaneous
Circadian pattern ( night !)
Estrogeni, Ca-antagonisti,
Antidepressivi, Rapporto medico-pz
Prognostic: Unstable
QUALCOSA E CAMBIATO
Prognosi peggiore
Trattamento aggressivo
Evaluation and Diagnosis
In patients presenting with
chest pain:
1. risk-factor assessment
2. history
3. physical examination
Ecocardiografia !!!!!!!
Transtoracica
Transesofagea
TC spirale
Tc coronarica
Scintigrafia polmonare
Asinergie segmentarie V. sin
TC CORONARICA
VISUALIZZAZIONE
ANATOMICA
ESPOSIZIONE
RADIOLOGICA
Dati Ematochimici
CK-MB (sens. e spec. >95% se seriato)
>3ore, up to 12 per livelli significativi
Mioglobina (>1-4ore, ma bassa specificit)
Broncopolmonite?
Pleurite?
Altro ?
Diagnosi Differenziale: Sede
Ischemia silente
Equivalenti Anginosi
(dispnea, sudorazione, nausea e vomito)
Approccio al DTA
Valutazione diagnostico-prognostica
Riconoscere causa del dolore
Stimare il rischio di eventi clinici gravi a breve
termine
!!!Considerare
Predominanza epidemiologica di coronaropatia
Elevato rischio di morte o grave evoluzione
Possibilit di modificare prognosi con intervento
appropriato e tempestivo
Parte e MUORE!
Schema DIAMOND J Am Coll Cardiol. 1983
FORRESTER modificato
mander al P.S.?
75_enne, con nota periartrite, dopo aver
portato valigie: dolore spalla
Telefonata allOrtopedico : antinfiammatori
per problema noto .
Parte e muore!
Fisico Elettrocardiografica
Farmacologico Ecocardiografica
Dipiridamolo -
Adenosina
Scintigrafica
Dobutamina
ECG SFORZO
SPECT 88 77 8 628
(73-98) (53-96)
Stressecho 76 88 10 1174
(40-100) (80-95)
1 STRESSOR , 2 TESTS
VALUTAZIONE COMBINATA DI CINESI E
PERFUSIONE SEGMENTARIE V.S.
SI COMBINANO SENSIBILITA
DELLUNA E SPECIFICITA DELLALTRA
Technetium-99m sestamibi myocardial tomography based on dipyridamole echocardiography
testing in hypertensive patients with chest pain.
European Journal of Nuclear Medicine, 1997, 24 : 774-778
NON-INVASIVE TESTING FOR
INTERMEDIATE PROB.
RISK STRATIFICATION
to Coronary Angiography
Vocational indication
Pilots
Truck/bus drivers
www.escardio.org/guidelines
Treatment
Revascularization with
PCI and CABG
CABG
MORTALIT >1%
P
T
C
A
MORTALIT <1%
Cardiopatia ischemica
Scopi del Trattamento
MODIFICARE PROGNOSI
PLACCA:
RIDURRE PROGRESSIONE
STABILIZZARE
EVITARE TROMBOSI
MIGLIORARE SINTOMI
SCOPI DEL TRATTAMENTO
MIGLIORARE SINTOMI
MODIFICARE PROGNOSI
PLACCA:
RIDURRE PROGRESSIONE
STABILIZZARE
EVITARE TROMBOSI
2
1
3
MODIFICARE PROGNOSI
2
1
3
MECCANISMI
BETA BLOCCANTI
RIDUCONO FREQ
RIDUCONO CONTRATTILIT
RIDUCONO PRESS ART
NITRODERIVATI
VENODILATATORI
RIDISTRIBUISCONO FLUSSO (pro -SUBENDOCARDIO)
CALCIOANTAGONISTI
VASODILATATORI PERIFERICI
CENTRALI (ANTIARITMICI)
MISTI
Stenosi aortica
Stenosi aortica
Ostacolo allefflusso in aorta durante la sistole
Soffio sistolico
Ipertrofia VS
Aumento richieste
Ma
Diminuito efflusso
Diminuita perfusione coronarica
. D olooore
Durante sforzo
Non incremento PA sistolica
Diminuzione diastolica
.. s i nc op eeee
Cardiomiopatia ipertrofica
Ostacolo allefflusso,
resistenza afflusso,
insuff. mitralica
CARDIACHE NON ISCHEMICHE
PERICARDITE
TAMPONAMENTO
PROLASSO MITRALICO
Pericarditis
inflammation of the pericardium
Dyspnea on exertion
Chest pain
Tamponamento
SHOCK CON CONGESTIONE VENOSA
MVP
Palpitazioni
Dolore toracico
Ipotensione
Sincope
Lassit connettivali (distorsioni, lussazioni, ernie inguinali,
discali, varicosit venose)
Disfunzione autonomica
Attacchi panico
Ep. Cerebrovascolari
EMBOLIA POLMONARE
DISSECAZIONE AORTICA
NMS