Anda di halaman 1dari 11

Tanggal 20/09/2017

Tanggal 20/09/2017

IDENTITAS PASIEN

  • Nama

: I Nengah Rakik

  • No RM

: 262042

  • Tanggal Lahir

: 20/02/11987 ( 30thn)

  • J.Kelamin

: Laki-laki

  • MRS

: 18-09-2017

Anamnesis

  • Keluhan utama : Luka pada ibu jari kaki

  • Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan terluka pada kaki kiri setelah terkena circle 5 menit sebelum dibawa ke rumah sakit. Luka dikatakan terus mengeluarkan darah sejak pertama kali terkena sampai dibawa ke RS mual- muntah (-), Sakit kepala (-)

  • Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal DM(-), jantung (-), Asma (-).

  • Riwayat penyakit Keluarga : Pasien menyangkal jika keluarga mengalami penyakit Jantung, DM (-), Asma (- ) dan hipertensi (-).

  • Riwayat Sosial

: Pasien sudah menikah dan

bekerja sebagai buruh bangunan, merokok (+), tidak

mengkonsumsi alkohol dan obat terlarang.

Status Present

  • KU

: Sakit Sedang

  • Kesadaran

: Compos Mentis E4V5M6

  • TD

: 130/80mmhg

  • Nadi

: 89x/menit

  • RR

: 20x/menit

  • Temperatus

:36,6C

Status General

  • Kepala: normocephali

  • Mata: ikterus (-),anemis(-)

  • THT: telinga kesan tenang, toisil T1-T1, pembesaran KGB (-)

  • Thorak: Cor S1S2 tunggal Rreguler, murmur (-) Pulmo, Vesikuler (+/+), ronki (-/-), whz (-/-)

  • Abdomen: Distensi (-), tanda peradangan (-), Bising usus (+) Normal, nyeri tekan (-) pembesaran hepar (-)

  • Ekstermitas: Akral dongin (+/+), Edem (-/-)

Status Lokalis

  • Regio Digiti I Pedis Sinistra

I: luka terbuka ukuran 4 cm pendaran (+) Aktif P: Nyeri tekan (+), CTR: 2, pulsasi (+) M: ROM (-)

Pemeriksaan Penunjang

  • Rontgen Pedis Sinistra Fraktur komplik alvulsi pada ujung distal palang, palang distal digiti I pedis sinistra,

Diagnosis

  • Open Fraktur Digiti I Pedis Sinistra

Penatalaksanaan

  • Co dr. Pasek Sp.OT

  • IVD RL 20 tpm

  • Ceftriakson 2gram IV

  • Tetagram 1 ampl IV

  • Ketorolak 3x1ampl

  • Cek DL BT CT

  • Debridment

Terima Kasih