LAPORAN JAGA

Kamis, 24/08/2017
Identitas pasien
Nama : Tn. D
Usia : 41 thn
Dx : CKD, Efusi pleura duplex
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS prima medika pada tanggal 24 agustus 2017. pasien
mengeluh sesak nafas, sesak nafas sudah dirasakan sejak hari minggu. Sesak
tanpa disertai batuk dan nyeri dada. Menurut pasien keluhan membaik saat
pasien duduk dan memberat saat tidur. Pasien juga mengeluhkan BAK sedikit.
Pasien memiliki riwayat operasi batu ginjal dan HD rutin setiap hari senin dan
kamis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat DM : (-)
Riiwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat penyakit ginjal : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat stroke : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat CKD : (+)
Pemeriksaan Fisik
KU/KES : CM/E4M6V5
Tanda Vital
Tekanan Darah : 180/80 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu : 36.5C
Status Generalis
Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala : Simetris, mesocephal

Rambut : Distribusi merata
Venektasi temporal : Tidak ada
Pemeriksaan mata
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Palpebra : Oedem (-/-)
Reflek cahaya langsung/tidak langsung : (+/+) / (+/+)
Pemeriksaan telinga
Simetris : (-)
Kelainan bentuk : (-)
Discharge : (-)
Pemeriksaan Hidung
Discharge : (-)
Nafas Cuping Hidung : (-)
Pemeriksaan mulut
Bibir sianosis : (-)
Lidah sianosis : (-)
Lidah kotor : (-)
Mulut kering : (-)
Pemeriksaan leher
Trakhea di tengah
Perbesaran kelenjar tiroid : (-)
Perbesaran limfonodi : (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Vokal fremitus = sinistra
Perkusi : redupr/sonor
Auskultasi :
Suara dasar : vesikuler (+)
Suara tambahan : wheezing (-/-), RBH (+/+), RBK(+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V LMCS,
pulsasi epigastrium (-).
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra
Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPS dekstra,
Batas kiri atas SIC II LPS sinistra,
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra.
Batas kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, jaringan parut (-), tampak tegang (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior dekstra/sinistra : Oedem (+/+)
Inferior dekstra/sinistra : Oedem (+/+)
Akral hangat
Hasil Lab 14/08/2017
Hb 6
Leukosit 8100
Ht 17.7
Trombo 167000
Eritrosit 2.08
Ur 63.7
Cr 8.5
Terapi
O2 10 lpm NRM
IVFD NaCl 0.9% 10 tpm
Ceftriaxon 2x1 gr iv
Rantin 2x1 amp iv
Furosemid 3x2 amp iv
ISDN 3x5 mg SL
Bic nat 2 fls drip
Asam folat 3x1 tab
Amlodipin 1x10 mg tab
Diovan x80 mg tab
Ro thoraks
Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanastionam : Dubia ad bonam