Anda di halaman 1dari 16

Morning Report

10 11 September 2017

Pembimbing MR :
dr. Marihot Pasaribu, Sp. OG

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI DM Jaga:


RSUD Abdul Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM Riza Transmisia Sari
UNIVERSITAS MULAWARMAN
Daniel Pardede
Resume Pasien
1. Ny V/ 32 tahun/ masuk VK pada tanggal 10
September 2017 Pukul 22.30 WITA/ G3P1A1
Gravid 39-40 Minggu, Inpartu Kala I Fase
Laten
ANAMNESIS
Keluhan
Utama Perut kencang-kencang sejak 6 jam SMRS (Pukul 16:30 WITA)

Pasien datang dengan keluhan perutnya terasa kencang-


Riwayat kencang sejak 6 jam SMRS. Keluhan perut kencang-kencang
Penyakit
Sekarang
dirasakan makin sering.
Keluhan keluar lendir darah dan air-air dari jalan lahir tidak ada.
Pasien masih dapat merasakan gerakan janin.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi


Riwayat Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus maupun
Penyakit penyakit jantung
Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat asma maupun alergi
Pasien pernah dirawat di RS karena melahirkan spontan anak
pertama, kedua dan ketiga.
Riwayat Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat
Penyakit penyakit hipertensi, diabetes mellitus, Penyakit jantung, asma
Keluarga
maupun alergi
Menarche pada usia 13 tahun
Riwayat Siklus haid 28 hari, teratur
Menstruasi Lamanya haid pada setiap siklus 7 hari
Jumlah darah haid : ganti pembalut 3-4 kali per hari
HPHT : 10-12-2016
Taksiran Persalinan : 17-09-2017

Status pernikahan pasien saat ini adalah menikah (pernikahan


Riwayat
Pernikahan pertama) Pasien menikah
1 kali
Pertama kali menikah usia 21 tahun
Lama usia pernikahan sekarang adalah 10 tahun

Riwayat
Kontrasepsi Pasien pernah menggunakan KB suntik 1 bulan selama 6
bulan

Kunjungan Pasien rutin memeriksakan kandungannya ke praktek bidan


ANC
dan praktek dokter spesialis kandungan
Riwayat Obstetri

Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin
No Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB
Sekarang

Spontan Perempua
1 2007 RSU Aterm Bidan Hidup
Pervaginam n/ 3200 g

Spontan Perempua
2 2010 RSU Aterm Bidan Hidup
Pervaginam n/ 3.300 g

Spontan Laki-laki/
3 2013 RSU Aterm Bidan Hidup
Pervaginam 3.100 g

4 2017 HAMIL SEKARANG


PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak sakit ringan TD : 120/80 mmHg
Tanda
Vital
Kesadaran : CM, GCS Nadi : 88 kali/menit (reguler,
E4V5M6 kuat angkat)
TB : 155 cm RR : 20 kali/menit (reguler)
BB : 70 kg Suhu : 36,5 oC per axiller
Kepala normocephal
Kepala
& Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher THT tidak ada kelainan
Tidak ada pembesaran KGB colli, pembesaran tiroid (-)

Inspeksi : Bentuk dada simetris dextra dan sinistra,


Thorax
(Pulmo) gerakan nafas simetris dextra dan sinistra, retraksi (-),
sikatriks pada regio thorax anterior dextra
Palpasi : Trakea berada di tengah, fremitus raba hemithorax
dextra meningkat Perkusi : Redup pada
hemithorax dextra setinggi ICS IV ke bawah, sonor pada
hemithorax sinistra
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Thorax
(Cor)
Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1 jari lateral dari mid
clavicula line sinistra Perkusi : Batas
jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara jantung
tambahan
Abdomen membesar sesuai usia kehamilan
Abdomen
Terdapat linea nigra
Terdapat striae albicans
Tidak ada scar bekas operasi

Ekstremitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas
Edema pada keempat ekstremitas (-)
STATUS OBSTETRIK
Perut membesar arah memanjang
Inspeksi
Linea nigra hiperpigmentasi ada
Striae Albicans ada
Scar bekas operasi tidak ada

Tinggi Fundus Uteri : 27 cm


Palpasi Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung janin terletak di
kanan ibu
Leopold III : Teraba bagian kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
HIS : 3 kali dalam 10 menit, durasi 25
Auskultasi detik
DJJ 138 kali/menit

VT
Portio tebal konsistensi lunak, Pembukaan 3 cm, selaput
ketuban (+),
bloodslyme (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Hasil
LABORATORIUM
Leukosit 12.800 / uL
Hemoglobin 11,9 g / dL
Hematokrit 34,0 %
Trombosit 328.000 / uL
GDS 98 mg/dL
BT 3
CT 8
Ureum 20,0 mg/dL
Creatinin 0,5 mg/dL
HbSAg Non reaktif
Ab HIV Non reaktif
DIAGNOSIS
G3P1A1 Gravid 39-40 Minggu + Janin Tunggal Hidup Intra Uterin +
Inpartu Kala I Fase Laten
WAKTU OBSERVASI
10/09/2017 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :
22.30 WITA S: Perut kencang-kencang sejak 6 jam SMRS, keluar lendir bercampur darah
dan air-air dari jalan lahir tidak ada.
HPHT : 10-12-2016
TP : 17-09-2017
O: Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 kali/menit
Palpasi:
TFU = 27 cm
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung janin terletak di kanan ibu
Leopold III : Teraba kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
VT : Portio tebal lunak, pembukaan 3 cm, selaput ketuban (+), kepala di
Hodge II, bloodslyme (+)
DJJ 138 kali/menit , HIS 3 kali dalam 10 menit, durasi 25 detik
A: G3P1A1 Gravid 39-40 Minggu, Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Inpartu
Kala I Fase Laten
WAKTU OBSERVASI
4/09/2017 P: konsul dr. SP. OG:
20.30 WITA Observasi TTV ibu per 1 Jam
Observasi DJJ dan His per 1 Jam dan Pemeriksaan Dalam per 4 jam
Pimpin persalinan bila pembukaan lengkap

4/09/2017 S: Perut kencang-kencang semakin sering, keluar lendir darah (+)


21.30 WITA O: Keadaan Umum : Sakit sedang, Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 20 kali/menit
DJJ 148 kali/menit, HIS 3 kali dalam 10 menit durasi 30-40 detik
5/09/2017 S: Perut kencang-kencang semakin sering, keluar lendir darah (+), keluar air-air
00.30 WITA (+)
O: Keadaan Umum : Sakit sedang, Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 20 kali/menit
DJJ 142 kali/menit, HIS 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik
VT : Pembukaan 8 cm, selaput ketuban (-).
A: G4P3A0 Gravid 39-40 Minggu, Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Inpartu Kala I
Fase Aktif
5/09/2017 S: Pasien ingin meneran
01:30 WITA O: Keadaan Umum : Sakit sedang, Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 20 kali/menit
DJJ 148 kali/menit
HIS 4 kali dalam 10 menit durasi 40-50 detik
VT : Pembukaan lengkap, selaput ketuban (-), kepala di Hodge IV
A : G4P3A0 Gravid 39-40 Minggu, Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Inpartu Kala
II
P : Pimpin Persalinan
WAKTU OBSERVASI
5/09/2017 Laporan Persalinan:
02:00 WITA Bayi lahir spontan, JK Perempuan, A/S : 9/10, BB 2900 gr; PB 49, a/c : +/-

Inj. Oxytosin 1 amp, lakukan PTT, plasenta lahir spontan lengkap. Perineum
ruptur (-), hecting (-)
02:15 WITA
Terapi post partum:
Cefadroxyl tab 500 mg/12 jam/ peroral
Asam mefenamat tab 500 mg/8 jam/ peroral
Biosanbe 1x1 tab

5/09/2017 S: Perut terasa mulas


04:00 WITA O:Keadaan Umum : Sakit ringan, Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 19 kali/menit
TFU dua jari di bawah pusat, Kontraksi uterus baik
A: P4A0 + Post Partus Spontan
P: Pasien pindah keruang Mawar nifas
WAKTU OBSERVASI
5/09/2017 S: Pasien tidak ada keluhan
14:00 WITA O:Keadaan Umum : Sakit ringan, Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 19 kali/menit
TFU dua jari di bawah pusat, Kontraksi uterus baik
A: P4A0 + Post Partus Spontan

Terapi post partum:


Cefadroxyl tab 500 mg/12 jam/ peroral
Asam mefenamat tab 500 mg/8 jam/ peroral
Biosanbe 1x1 tab
Pasien Pulang
TERIMA KASIH