Kasus 1
Identitas
Nama: Tn. SS
Usia: 25 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Jl. Tombolotutu
Pekerjaan: Swasta
Tanggal masuk: 03-11-2014
Ruangan: UGD
Rumah sakit: Madani
Anamnesis
Keluhan utama
Luka tusuk di pinggang kiri.
Anamnesis terpimpin:
Dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit akibat tertusuk
busur. Luka terasa nyeri dan disertai sesak nafas. Demam (-),
pingsan (-), mual (-), muntah (-). BAB kesan normal dan BAK
kesan normal.
Pasien menceritakan ia mengendarai motor di jalan
Tombolotutu, kemudian tiba-tiba dua orang mengendarai
motor dari belakang pasien menembakkan busur sebanyak 3
kali. Salah satunya mengenai punggung pasien. Setelah itu
pasien ke rumah sakit undata.
Primary survey
Kepala:
Mata: anemis (-), ikterik (-)
Wajah: jejas (-), simetris
Hidung: jejas (-), rhinorrea (-)
Telinga: jejas (-), otorrea (-)
Mulut: jejas (-) tonsil T1/T1
Regio: punggung
Inspeksi: Tampak busur menusuk punggung kiri
setinggi vertebra lumbal 1 dan 4 jari dari linea
vertebralis
Palpasi: nyeri tekan (+), eritema (-), krepitasi (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
RBC : 4.76 x 103/mm3 (4.7-6.1)
Hb : 14 g/dl (14-18)
Mediamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Tetanus toxoid 0,5 ml/i.m
Non medikamentosa
Prosedur tindakan
Rencana laparotomi eksplorasi
Pasang kateter
Prognosis
Dubia ad bonam
Follow up
4-11-2014
S: Nyeri di daerah luka bekas operasi (+), sesak (+)
O: Tampak luka post operasi ukuran 4x1 cm, pus (-), eritema (-)
TD: 120/80 mmHg R: 21 x/menit
N: 80 x/menit S: 36,7 C
A: Vulnus ictum post op laparotomi eksplorasi hari-1
P:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Metronidazol infus /8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
5-11-2014
S: Nyeri di daerah luka bekas operasi (-), sesak (-)
O: Tampak luka post operasi ukuran 4x1 cm, pus (-), eritema (-
)
TD: 120/80 mmHg R: 19 x/menit
N: 70 x/menit S: 36,5 C
A: Vulnus ictum post op laparotomi eksplorasi hari-2
P:
Cefadroxil 500 mg 2x1 tab
Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab
6-11-2014
S: Keluhan (-)
O: Tampak luka post operasi ukuran 4x1 cm, pus (-), eritema (-
)
TD: 110/80 mmHg R: 18 x/menit
N: 74 x/menit S: 36,6 C
A: Vulnus ictum post op laparotomi eksplorasi hari-3
P:
Cefadroxil 500 mg 2x1 tab
Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab
Boleh pulang