Anda di halaman 1dari 57

TUBERKULOSIS (TB) +

DIABETES MELLITUS (DM)

Fathur Nur Kholis


Divisi Pulmonologi & Penyakit Kritis
KSM/BAGIAN PENYAKIT DALAM
FK UNDIP-RSUP Dr. Kariadi
Pendahuluan
Tuberkulosis (TB):
penyakit multisistemik disebabkan infeksi bakteri M.tb yang di tandai pembentukan granuloma pada
jaringan yang terinfeksi.
sekali terinfeksi M.Tb akan terjadi 4 potensi:
1. immediate clearence---eradikasi TB
2. penyakit primer
3. infeksi laten
4. reaktivasi penyakit
Jika tidak ditangani dengan baik, penyakit TBC bisa berakibat fatal.
Perjalanan klinis Penyakit TB
Stabil
Ada dua jenis kondisi: latent TB infection dan TB disease.
Lokasi di paru-extra paru
Gawat Darurat/Gawat tidak darurat
Merupakan TB yang sangat berbahaya dan mortalitas tinggi
Jenisnya TB disease karena :
penyakit primer
reaktivasi infeksi laten
Re-infeksi baru
Lokasi paru-extra paru
MIKROBIOLOGI
Tuberkulosis disebabkan infeksi Mycobacterium
tuberculosis complex
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang
lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan
tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3
0,6 m dan panjang 1 4 m.
Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri
dari lapisan lemak cukup tinggi (60%)
Kuman TB

Kuman bentuk batang warna merah


Bersifat tahan asam dengan pewarnaan ZN
Media khusus biakan L. Jensen atau Ogawa
Tahan hidup pada suhu rendah 4 sampai -70C
Peka terhadap panas, sinar matahari atau UV
Dapat bersifat dorman(tidur/tidak berkembang)
MIKROBIOLOGI

Unsur lain pada dinding sel bakteri adalah


polisakarida (arabinogalaktan dan arabinomanan)
Struktur dinding sel yang kompleks menyebabkan
bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu
sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya
penghilangan zat warna tersebut dengan larutan
asam alkohol
MIKROBIOLOGI

Tahan terhadap suhu rendah, bertahan lama


pada suhu 4-min 70C
Sangat peka terhadap panas, sinar matahari
dan ultraviolet
Kuman dapat bersifat dorman tidur
TRANSMISI TB
Terbanyak : pasien TB dewasa dengan BTA (+)

> 90 % ditularkan melalui udara


(airborne), melalui droplet nuclei 1- Lainnya : oral (susu segar, luka kulit, kongenital)
5 m

7
PATOGENESIS TB
Indonesia peringkat keempat negara terpadat di dunia jumlah penduduk lebih dari 250
juta penduduk. Tingkat pertumbuhan populasi sekitar 1.39% dan kepadatan penduduk
mencapai 126,4 orang per kilometer persegi.
Sebagai konsekuensi dari perkembangan sosial dan ekonomi, yang dikaitkan dengan
dengan kurangnya aktivitas fisik, pola diet yang tidak sehat, dan obesitas, epidemi
diabetes mellitus (DM) meningkat
Menurut hasil survei kesehatan nasional 2013 dan International Diabetes Foundation
(IDF) 2015, diperkirakan jumlah penderita DM di Indonesia sebanyak sekitar 9,1 juta
orang. Kasus DM di Indonesia sendiri pada tahun 2030 diperkirakan akan mencapai
angka 21.3 juta orang.
Diperkirakan masih banyak penderita DM yang belum terdiagnosis di Indonesia.
Berdasarkan riset kesehatan dasar pada tahun 2013, baru sekitar 30% dari penderita DM
yang terdiagnosis di Indonesia (Riskesdas 2013).
Dari yang menjalani pengobatan tersebut hanya sepertiganya saja yang terkendali
dengan baik. Bukti-bukti menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah dengan
kontrol glikemik yang optimal.
Kontrol glikemik yang optimal sangatlah penting, namun di Indonesia target pencapaian
kontrol glikemik belum tercapai, rerata HbA1c masih 8%, masih di atas target yang
diinginkan yaitu 7%.
Data Sample Registration Survey (SRS) 2014 yang dilaporkan oleh Badan Litbangkes,
menyebutkan bahwa Diabetes merupakan penyebab kematian ketiga (6,7%) terbesar
setelah Stroke (21,1%) dan Jantung (12,9%).
Keterkaitan Klinis TB-DM
1. Prevalensi Tuberkulosis 2013-2014 tuberkulosis
paru dengan konfirmasi bakteriologis pada
populasi yang berusia 15 tahun dengan
pemeriksaan dahak mikroskopis dan pemeriksaan
foto toraks ditambahkan pemeriksaan x-ray, gen
expert dan kultur hasilnya jumlah penderita
tuberkulosis yang terjaring menjadi lebih banyak
dari tahun sebelumnya.
2. Angka prevalensi TB pada tahun 2014 menjadi
sebesar 647/ 100.000 penduduk meningkat dari
272/100.000 penduduk pada tahun sebelumnya,
3. Angka insidensi tahun 2014 sebesar
399/100.000 penduduk dari sebelumnya sebesar
183/100.000 penduduk pada tahun 2013,
4. Angka mortalitas pada tahun 2014 sebesar
41/100.000 penduduk, dari 25/100.000 penduduk
pada tahun 2013 (WHO, Global
Tuberculosis Report, 2015).
PENULARAN TB

Sumber penularan pasien :


Penularan TB BTA positip 65%
BTA negatif dengan kultur positip 26%
BTA kultur negatif dan foto toraks positip
17%
Interaksi TB-DM
Kerentanan
Presentasi

DM TB

Progresi Penyakit
Mortalitas
ISTC 2014 - STANDAR UNTUK DIAGNOSIS
Standard 1
Untuk memastikan diagnosa dini TB, pemberi
layanan kesehatan harus mengetahui faktor
risiko tuberkulosis untuk individu dan
kelompok serta melakukan evaluasi klinis
cepat dan uji diagnositik yang tepat untuk
orang dengan gejala dan temuan yang
mendukung TB.
Hipothesis
Ada perubahan sistem imunitas
pada orang dengan sakit TB
Ada Komorbid terkait perubahan
imunitas pada orang dengan sakit
TB
PATOGENESIS
Terpajan TB inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Kuman mati Perlawanan oleh sistem kekebalan alamiah paru

Kuman hidup

Berkembang biak Masa inkubasi


(2-12 minggu)
Pembentukan fokus primer
Penyebaran limfogen
Penyebaran hematogen*1)

Kompleks primer*2)
Uji tuberkulin (+)
Terbentuk kekebalan spesifik Imunitas optimal T
B

P
r
i
Sakit TB Kalau kekebalan turun Infeksi TB m
e
r
3)

Re Aktivasi dan Re-Infeksi TB POST PRIMER


Hubungan TB & DM

DM

Limfosit T

Fungsi makrofag menurun

Immunitas seluler menurun

Infeksi oportunistik
(TB)
Sakit TB karena ADA FAKTOR RISIKO
SAKIT TB.
selanjutnya......... harusditemukan
Pasien immunocompromise (Risiko reaktivasi)
infeksi HIV, malignancy,
Diabetes Mellitus
Transplantasi atau gagal ginjal kronik,dialisis
Malnutrisi
Pasien immunocompetent:
faktor epidemiologi maupun genetik host;
usia tua
Suku
Penyaakit paru kronik dan perokok
Virulensi M.Tb dan durasi infeksi laten
Type TB Disseminata
Kapan infeksi TB menjadi penyakit?
Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi
transmisi
Jml kasus TB BTA+
Faktor lingkungan Resiko mjd TB bila dg HIV:
Ventilasi 5-10% setiap tahun
Crowded >30% lifetime
indoor
Faktor Perilaku
HIV(+) SEMBUH

EXPOSURE INFEKSI
10%
TB MATI

Konsentrasi Kuman Keterlambatan diagnosis


Lama kontak Malnutrisi &pengobatan
Penyakit DM, Tatalaksana tak memadai
immunosupresan Kondisi kesehatan
DIAGNOSIS TB DM

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Penunjang : Laboratoris, Bakteriologis,
Radiologis, PA, dll
Gejala Penyakit TB Paru

Batuk berdahak > 2-3 Batuk darah Sesak napas dan nyeri
minggu dada

Nafsu makan Berat badan menurun atau


berkurang menjadi kurus

Demam > 1 bulan Keringat di malam hari meskipun


tidak beraktivitas
Manifestasi Klinis TB-DM
Penelitian untuk melihat perbedaan manifestasi klinis
penderita TB paru dengan DM dan penderita TB paru saja.
Pada tahun 1934 telah dilakukan penelitian terhadap 234
kasus TB paru pada penderita DM di Boston, hasilnya
menunjukkan bahwa tanda dan gejala tidak berbeda pada
penderita TB paru saja dan tidak ada gejala tersembunyi
yang membahayakan.
Wang, dkk. di Taiwan (2009) menyatakan bahwa pasien TB
dengan DM menunjukkan frekuensi lebih tinggi dalam hal
gejala demam dan hemoptisis, sputum basil tahan asam
(BTA) positif, lesi konsolidasi, kavitas, dan keterlibatan
lapangan paru bawah.
Manifestasi Klinis TB DM

Penelitian Alisjahbana, dkk. (2007) di Indonesia


menemukan beberapa perbedaan manifestasi klinis.
Gejala klinis ditemukan lebih banyak pada pasien TB
paru yang juga menderita DM dan berdasarkan
indeks Karnofsky, keadaan umumnya juga lebih
buruk
Penelitian lain di Malaysia, Saudi Arabia, dan Turki,
tidak menemukan perbedaan signifikan dalam hal
gejala, akan tetapi sebuah studi besar di Mexico
melaporkan gambaran klinis yang lebih buruk pada
pasien TB yang menderita DM, yaitu dalam hal
demam, hemoptisis, dan keadaan umumnya.
Tuberkulosis yang aktif dapat :
memperburuk kadar gula darah
dan meningkatkan risiko sepsis pada penderita
diabetes.
Demam, kuman TB paru aktif, dan malnutrisi
menstimulasi hormon stres;
epinefrin, glukagon, kortisol, dan hormon
pertumbuhan, yang secara sinergis bekerja
meningkatkan kadar gula dalam darah hingga lebih
dari 200 mg/dL.
Kadar IL-1 dan TNF plasma juga meningkat dan
menstimulasi hormon anti-insulin, sehingga
memperburuk keadaan infeksinya
PEMERIKSAAN FISIK TB DM

Pemeriksaan Umum :
KU > buruk, status Gizi abnormal,
Tanda Vital harus komprehensif
Pemeriksaan fisik
sistemik untuk mencari manifestasi
infeksi lain/TB extra paru
Respiratorik : Inspeksi, Palpasi,
Perkusi, Auskultasi
PEMERIKSAAN LAB

Darah rutin : LED , Limfositosis,


Gula Darah, Fungsi Hati, dll
TCM (gen X pert), BTA , Kultur, Resistensi
Memastikan Diagnosis

Lain-lain bila diperlukan : Uji Mantoux, PCR,


Imunologik (IGRA), dll
ISTC 2014-STANDARD UNTUK DIAGNOSIS
Standard 3
Semua pasien,termasuk anak anak, yang di duga
menderita tuberkulosis paru dan mampu
mengeluarkan dahak, harus menjalani minimal 2
pemeriksaan dahak mikroskopik atau satu dahak
untuk test Xpert MTB/RIF di laboratorium yang
kualitasnya terjamin. Pada pasien dengan risiko
resistensi obat TB, pasien dengan risiko HIV, atau
pasien dengan sakit parah, seharusnya pemeriksaan
Xpert MTB/RIF dilakukan sebagai pemeriksaan awal
diagnostik. Pemeriksaan serologis dari darah dan
interferon-gamma release assays tidak di gunakan
untuk alat diagnosis TB aktiv.
PEMERIKSAAN DAHAK

Pemeriksaan dahak langsung BTA / TCM


Penegakan diagnosis, menilai keberhasilan
terapi dan menilai potensi penularan
Pemeriksan biakan M.tb (TB ekstra paru, TB
anak atau TB dengan sputum BTA negatif)
Minimal satu pemeriksaan sputum positip
Pemeriksaan Bakteriologis TB DM

Pasien TB paru disertai DM memiliki jumlah basil yang


lebih tinggi dalam sputumnya.
Pada penelitian Alisjahbana, dkk.
dari 373 pasien TB yang menderita DM,
328 pasien (87,9%) menunjukkan kultur M.TB positif.
Hasil penelitiannya juga menunjukkan peningkatan BTA +++
dengan odd ratio (OR) 1,71 pada penderita TB paru dengan
DM.
Pemeriksaan sputum mikroskopis lebih sering menunjukkan
hasil kultur positif M.TB sampai 2 bulan setelah mulai
pengobatan anti-TB, bahkan bisa sampai 6 bulan setelah
mulai pengobatan (22,2%
Tuberkulin tes
X-Thoraks TB - DM

Secara radiologis, TB paru pada penderita DM


sering menunjukkan gambaran dan distribusi
radiografi yang atipikal
Gambaran radiologi atipikal TB paru disebabkan
karena penderita DM memiliki gangguan imunitas
seluler dan disfungsi sel leukosit polimorfonuklear
(PMN).
TB The Great Imitator
* Infiltrat
* Fibroinfiltrat
* Caviti
* Milier
* Atelektasis
* Efusi Pleura
* Pneumotoraks
* Destroyed Lung
* Massa, dll
KLASIFIKASI DAN TIPE PASIEN TB-DM

TERDUGA TB adalah seseorang yang mempunyai


keluhan atau gejala klinis mendukung TB
Pasien TB berdasarkan konfirmasi bakteriologis
Pasien TB terdiagnosis klinis
KLASIFIKASI TB-DM

Menurut Kemenkes 2014 klasifikasi TB dibagi


berdasarkan:
Anatomi
Riwayat pengobatan sebelumnya
Uji kepekaan obat
TB berdasarkan status HIV,Status DM
DIAGNOSIS TB PARU

Penegakan diagnosis dengan bakteriologis


(mikroskopis langsung, biakan atau tes cepat)
Apabila bakteriologis negatif, penegakan
diagnosis secara klinis dan penunjang foto
toraks
Penegakan diagnosis secara klinis dilakukan
sesudah pemberian antibiotik spektrum luas
(non OAT dan non Quinolon) yg tidak
memberikan perbaikan klinis
TB Ekstra Paru
TB ekstra paru adalah TB yang menyerang
organ tubuh lain selain paru,pada DM terjadi
TB kelenjar limfe,efusi pleura,TB diseminata
(millier),effusi pericardium dan meningitis TB
dan TB ekstra paru lain.
Diagnosis TB di tegakkan dengan pemeriksaan
klinis,bakteriologis dan atau histopatologi
yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena.
Diagnosa Pasien Tuberkulosis
TB Paru
Diagnosis ditegakkan terlebih dahulu dengan pemeriksaan bakteriologis yaitu
pemeriksaan mikroskopis langsung,
biakan dan
tes cepat TB/TCM/Gen X pert
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan:
pemeriksaan serologis, atau
hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja atau
hanya dengan pemeriksaan uji tuberkulin
TB ekstra paru
Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena
ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologis
dari contoh uji yang diambil dari organ tubuh yang terkena.
Dilakukan pemeriksaan bakteriologis apabila juga ditemukan keluhan dan
gejala yang sesuai, untuk menemukan kemungkinan adanya TB paru.
Definisi Pasien TB
Pasien TB konfirmasi berdasar Bakteriologis:

Adalah seorang pasien TB yang dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan


uji mikrobiologinya dengan pemeriksaan mikroskopis langsung (Pengecatan
BTA), biakan atau tes diagnostik cepat (misalnya: GeneXpert).
Yang Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
Pasien TB paru BTA positif
Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif
Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA,
biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.
TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis
Definisi Pasien TB terdiagnosis
secara Klinis
Adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara
bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter,
dan diputuskan untuk diberikan pengobatan TB.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto
toraks mendukung TB.
Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun
laboratoris dan histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.
Bila kemudian terkonfirmasi bakteriologis positif diklasifikasi
ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis
Klasifikasi pasien TB
Selain dari pengelompokan pasien sesuai definisi tersebut diatas, pasien
juga diklasifikasikan menurut :
a. Lokasi anatomi dari penyakit
b. Riwayat pengobatan sebelumnya
c. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
d. Status HIV,DM

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:


1) Pasien baru TB
2) Pasien yang pernah diobati TB:
Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB
terakhir, yaitu:
Pasien kambuh:
Pasien yang diobati kembali setelah gagal:
Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat
Lain-lain
3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
Pengobatan TB DM
Prinsip pengobatan obat anti-tuberkulosis (OAT) terdiri dari dua
fase, yaitu fase intensif selama 2 sampai 3 bulan dan fase lanjutan
selama 4 sampai 6 bulan, terkadang sampai 12 bulan karena jumlah
M.Tb yang harus dieradikasi
Tahap Pengobatan:
Tahap Awal : Setiap hari (2RHZE)
Tahap Lanjutan: 4RH atau 4R3H3 (3xseminggu tp dengan
pemantauan ketat oleh PMO)
Pemantauan kemajuan pengobatan
Dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis 2x (sewaktu dan
pagi)
negatif bila ke 2 contoh uji dahak tersebut negatif.
Positif bila salah satu contoh uji positif atau keduanya positif
Tata Laksana TB DM
Dalam tata laksana TB DM gula darah harus terkontrol.
Pilihan obat DM yang idial selama terapi TB DM adalah
insulin. Apabila gula darah tidak terkontrol,
pengobatan TB perlu dilanjutkan hingga 9 bulan atau
12 bulan.
Tahun 2011, American Diabetes Association (ADA)
merekomendasikan target HbA1c kurang dari 7% atau
setara dengan gula darah sewaktu sebesar 130 mg/d
Hal penting yang harus diperhatikan, yaitu interaksi
antar obat TB paru dengan obat DM dan efek samping
obat.
Interaksi Obat TB DM
Obat DM golongan sulfonilurea dan thiazolidinedion (TZD)
dimetabolisme di hati oleh enzim sitokrom P450 dan enzim ini
diinduksi kuat oleh rifampisin, sehingga kadar obat antidiabetik
tersebut jika diberikan bersamaan dengan rifampisin akan
mengalami penurunan (sulfonilurea 22%-30%, TZD 54%-64%)
Efek samping rifampisin yang sering yaitu hepatitis imbas obat
(HIO) termasuk mual dan muntah, serta warna kemerahan pada
urin, keringat, dan air mata. Obat DM golongan sulfonilurea dan
thiazolidinedion (TZD) dimetabolisme di hati oleh enzim sitokrom
P450 dan enzim ini diinduksi kuat oleh rifampisin, sehingga kadar
obat antidiabetik tersebut jika diberikan bersamaan dengan
rifampisin akan mengalami penurunan (sulfonilurea 22%-30%,
TZD 54%-64%)
Insulin di pilih dalam pengendalian gula darah pada TB DM
Interaksi Obat TB DM

Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena


efek samping etambutol pada mata/Retinitis;
sedangkan pasien DM sering mengalami
komplikasi kelainan pada mata berupa retinopathy
INH mempunyai efek samping neuritis syaraf tepi
dan tumpang tindih dengan neuropati DM
PZA efek samping tumpah tindih dengan
Gastropathy DM dan DILI
Streptomicyn mempunyai efek samping NVII
(keseimbangan dan pendengaran)
Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan
selesai, untuk mengontrol / mendeteksi dini bila
terjadi kekambuhan
STANDARD UNTUK PENANGANAN TB
DENGAN INFEKSI HIV DAN KONDISI
KOMORBID LAIN

Standard 17
Semua penyelenggara kesehatan harus melakukan penilaian
yang menyeluruh terhadap kondisi komorbid yang dapat
mempengaruhi respons atau hasil pengobatan tuberkulosis.
Saat rencana pengobatan mulai diterapkan, penyelenggara
kesehatan harus mengidentifikasi layanan-layanan
tambahan yang dapat mendukung hasil yang optimal bagi
semua pasien dan menambahkan layanan-layanan ini pada
rencana penatalaksanaan
Lanjuta standar 17
Rencana ini harus mencakup penilaian dan perujukan
pengobatan untuk penatalaksanaan penyakit lain
dengan perhatian khusus pada penyakit-penyakit yang
mempengaruhi hasil pengobatan, seperti diabetes
mellitus, program berhenti merokok, dan layanan
pendukung psikososial lain, atau layanan-layanan
seperti perawatan selama masa kehamilan atau
setelah melahirkan.
UPAYA PENGENDALIAN TB DM

Strategi DOTS mulai th 1995


Strategi STOP TB mulai th 2005
1. Mencapai, mengoptimalkan dan mempertahankan
mutu DOTS
2. Merespons masalah TB-HIV, TB MDR,TB DM
3. Penguatan sistem kesehatan
4. Melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan
5. Memberdayakan pasien dan masyarakat
6. Melaksanakan dan mengembangkan penelitian
STRATEGI PENEMUAN KASUS

Kelompok khusus yang rentan dan berisiko sakit TB


(HIV, DM, malnutrisi)
Kelompok rentan di lingkungan berisiko tinggi
penularan TB (Lapas/Rutan, daerah pengungsian,
daerah kumuh, tempat kerja, asrama, panti jompo)
Anak balita yang kontak dengan penderita TB
Kontak erat dengan pasien TB dan TB resisten obat
Penapisan TB-DM
Penemuan TB-DM
Ringkasan
Peningkatan prevalensi DM diikuti dengan peningkatan prevalensi TB paru. Penderita
DM mempunyai risiko 2 hingga 3 kali lebih tinggi untuk mengidap penyakit TB paru
dibandingkan penderita tanpa DM dan banyak ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun.
Diabetes melitus mempengaruhi kemotaksis, fagositosis, dan antigen presenting oleh
fagosit. Kurang teraktivasinya makrofag alveolar penderita TB paru dengan DM
mengurangi interaksi antara imfosit sel-T dengan makrofag shg terjadi defek eliminasi
Mtb.
Tidak ada perbedaan manifestasi klinis yang signifikan pada penderita TB paru dengan
DM dan tanpa DM; frekuensi demam dan hemoptisis lebih sering ditemukan pada
penderita TB paru dengan DM. Penderita TB baru dengan DM sering menunjukkan hasil
kultur M.TB positif dengan jumlah basil lebih tinggi. Gambaran radiologis menunjukkan
gambaran atipikal, yaitu kavitas dan infiltrat yang lebih banyak melibatkan lobus inferior.
Pengobatan TB pada DM sesuai protokol TB DOTS tetapi membutuhkan waktu lebih
lama dan pemantauan ketat status glikemia,efek samping.
Hal terpenting dan utama dalam keberhasilan pengobatan TB paru pada penderita DM
adalah kontrol gula darah yang baik dan keteraturan minum OAT.
DAFTAR PUSTAKA

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis.


Kemenkes RI. 2015
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Pelayanan Kedokteran Tatalaksana
Diabetes Mellitus. Kemenkes RI. 2015Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Buku Pedoman Nasional Program Penanggulangan Tuberkulosis.
Kemenkes RI. 2015
Konsensus Nasional Tatalaksana Diabetes Mellitus. PERKENI. 2012
Ramachandran et al. 2010; Danaei et al. 2011; International Diabetes
Federation, 2011).
(Stevenson et al. 2007; Jeon & Murray 2008; Dooley & Chaisson 2009;
Ruslami et al., 2010).
Baker.et.al.2011
ISTC 2014