BELLS PALSY

C A S E R E P O RT

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD Dr. MOH SALEH PROBOLINGGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
 IDENTITAS

Nama pasien : Tn. H

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status marital : Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta (kantor)
No. CM : xxxxxx
Ruangan : Poli Penyakit Saraf
Tanggal pemeriksaan : 3 November 2016
 ANAMNESA
Keluhan Utama : Kelopak mata kiri tidak bisa menutup

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD dr. Mohammad Saleh Kota Probolinggo pada
tanggal 3 November 2016 pada jam 9.30 WIB bersama dengan istrinya.
Pasien mengeluhkan bahwa kelopak mata kiri nya sulit menutup dengan
sempurna. Hal ini ditambahkan dengan rasa kelemahan pada wajah pasien
sebelah kiri. Pesien juga merasakan mulut mencong ke arah sebelah kanan,
sudut mulut kiri menurun dan bila minum air menetes pada sudut ini. Gejala
ini timbul secara tiba-tiba dan dirasakan selama 2 minggu yang lalu.
Adanya penurunan pengecapan (manis, asam, asin, pahit) disangkal
Adanya penurunan pendengaran disangkal (tidak ada suara denging, atau
grebeg-grebeg)
Adanya nyeri pada telinga dan dibelakang telinga disangkal
Pasien tidak mengeluh pusing dan tidak ada mual muntah
Pasien tidak ada gangguan dalam berbicara, menelan, gangguan mental,
halusinasi maupun ingatan, gangguan tidur, gangguan buang air kecil dan
besar .
 CONTD

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah merasakan gejala seperti ini
sebelumnya
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan telah berobat ke Puskesmas 1 minggu yang
lalu tetapi tidak ada perubahan. Pasien lupa obat yang telah
dikonsumsi dari Puskesmas.
Riwayat Penyakit Keluarga
Sakit seperti ini (-)
Riwayat HT (+)
Riwayat DM (-)
 STATUS INTERNA

Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 170 cm

Vital Sign :
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
Suhu Badan : 36,6 0C

 CONTD

Gizi : Cukup
Kepala : A(-) / I(-) / C(-) / D(-)
Leher : Pembesaran tiroid dan KGB (-)
Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Suara S1/S2 tunggal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-), Bising Usus
(+)=Normal
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, oedema (-)
 STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan afek : Stabil

Proses berpikir
Bentuk : Dalam batas normal
Arus : Dalam batas normal
Isi : Dalam batas normal

Kecerdasan : Dalam batas normal

Ingatan : Dalam batas normal
Pencerapan: Dalam batas normal
Kemauan : Dalam batas normal
Psikomotor : Dalam batas normal
 STATUS NEUROLOGIK

Kesan Umum
Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS E4/V5/M6

Pembicaraan
Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia
Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Amnestik (anomik) : (-)
 CONTD

Kepala
Bentuk/besar : Bulat (normochepal)
Asimetri : (-)
Sikap/paksa : (-)
Torticollis : (-)

Muka
Mask (topeng) : (-)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)
Lain-lain : (-)
 RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku kuduk : (-)

Laseque : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski tanda pipi : (-)
Brudzinski tanda leher : (-)
Brudzinski tanda simfisis pubis : (-)
Brudzinski tanda tungkai kontra lateral : (-)
 NERVUS CRANIALIS

Nervus I kanan kiri

Anosmia (-) (-)
Hiposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)

Nervus II kanan kiri

Visus (6/60) (6/60)
Yojaya penglihatan (-) (-)
Melihat : warna (+) (+)
Funduskopi tidak dilakukan tidakdilakukan
 CONTD

Nervus III, IV dan VI kanan kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah
Pergerkanan bola mata
Ke nasal (+) (+)
Ke temporal atas (+) (+)
Ke bawah (+) (+)
Ke atas (+) (+)
Ke temporal bawah (+) (+)
Celah mata (ptosis) (-) (-)
 CONTD

Nervus III, IV dan VI kanan kiri

Pupil
Bentuk bulat bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar isokor isokor
Reflek cahaya langsung(+) (+)
Reflek cahaya konsensuil (+) (+)
Reflek akomodasi (+) (+)
Reflek konvergensi (+) (+)
 CONTD

Nervus V kanan kiri

Cabang motorik
Otot masseter (+) (+)
Otot temporal (+) (+)
Otot pterygoideus int/ext (+) (+)
Cabang sensorik
(I) (+) (+)
(II) (+) (+)
(III) (+) (+)
Reflek kornea langsung (+) (+)
Reflek kornea konsensuil (+) (+)
 CONTD

Nervus VII kanan kiri

Waktu diam
Kerutan dahi (-) (-)
Tinggi alis simetris simetris
Sudut mata normal normal
Lipatan Nasolabial normal Dangkal
Waktu gerak
Mengerut dahi (+) (-)
Menutup mata (+) (-)
Bersiul (+) (-)
Memperlihatkan gigi (+) (-)
Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hyperakusis (+) (-)
Sekresi air mata tidak dilakukan tidak dilakukan
 CONTD

Nervus VIII kanan kiri

Vestibular
Vertigo (-) (-)
Nistagmus ke (-) (-)
Tinnitus aureum (-) (-)
Cochlear
Weber Rinne
Schwabach Tidak Dilakukan
Tuli konduksi
Tuli perseptif
 CONTD

Nervus IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : Suara biasa
Menelan : Bisa
Kedudukan arcus faring : Normal
Kedudukan uvula : Di tengah
Pergerakan arcus faring/uvula : Normal
Vernet-rideau phenomena : Tidak dilakukan
Detak jantung : Normal
Bising usus : Normal
Bagian sensorik
Refleks muntah (faring) : Normal
Refleks palatum molle : Normal
 CONTD

Nervus XI kanan kiri

Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)

Nervus XII kanan kiri

Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke tengah tengah
Waktu gerak ke tengah tengah
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi/tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan (-) (-)
bagian dalam pipi
 EKSTREMITAS

Superior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)/(-)
Pseudohipertrofi : (-)/(-)
Palpasi
Nyeri : (-)/(-)
Kontraktur : (-)/(-)
Konsistensi : Padat kenyal
Perkusi
Normal : normal
Reaksi myotonik : (-)/(-)

 MOTORIK

Lengan kanan kiri

M. deltoid (abduksi lengan atas) 5 5
M. biceps (fleksi lengan bawah) 5 5
M. triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
Extensi sendi pergelangan tangan 5 5
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5

 CONTD

Tonus ototkanan kiri

Tonus otot lengannormal normal
Hipotoni (-) (-)
Spastik (-) (-)
Rigid (-) (-)
Rebound phenomena (-) (-)

Refleks fisiologis
BPR (+2) (+2)
TPR (+2) (+2)

Refleks Patologis
Hoffman (-) (-)
Trommer(-) (-)

 CONTD
Sensibilitas
Eksteroseptik Rasa kombinasi
Rasa nyeri superficial : normal
Rasa suhu (panas / dingin): tidak
Stereognosis : (+)/(+)
dilakukan Barognosis : (+)/(+)
Rasa raba ringan : tidak
Graphestesia : (+)/(+)
dilakukan
Sensory extinction :
Propioseptik (+)/(+)
Rasa getar : tidak dilakukan Loss of body image :
Rasa tekan : normal
(+)/(+)
Rasa nyeri tekan : normal
Rasa gerak dan posisi : normal Two point tactile
discrimination : (+)/(+)
Enteroseptik
Reffered pain : tidak dilakukan
 CONTD

Inferior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)/(-)
Pseudohypertrofi : (-)/(-)

Palpasi
Nyeri : (-)/(-)
Kontraktur : (-)/(-)
Konsistensi : Padat kenyal

Perkusi
Normal : Normal
Reaksi myotonik : (-)/(-)

 MOTORIK

Tungkai kanan kiri

Flexi artic coxae (tungkai atas) 5 5
Extensi artic coxae (tungkai atas) 5 5
Flexi sendi lutut (tungkai bawah)5 5
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5
Flexi plantar kaki 5 5
Extensi dorsal kaki 5 5
Gerakan jari-jari 5 5
 CONTD
Tonus otot tungkai kanan kiri
Hipotoni (-) (-)
Spastik (-) (-)
Rigid (-) (-)
Rebound phenomena (-) (-)

Refleks fisiologis
KPR (+2) (+2)
APR (+2) (+2)

Refleks Patologis
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-bechterew (-) (-)
Stransky (-) (-)

Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial : normal
Rasa suhu (panas / dingin) :
tidak dilakukan
Rasa raba ringan : tidak
dilakukan
Propioseptik
Rasa getar : tidak dilakukan
Rasa tekan : normal
Rasa nyeri tekan : normal
Rasa gerak dan posisi : normal
CONTD
Enteroseptik
Reffered pain : tidak
dilakukan
Rasa kombinasi
Stereognosis : (+)/(+)
Barognosis : (+)/(+)
Graphestesia : (+)/(+)
Sensory extinction : (+)/(+)
Loss of body image : (+)/(+)
Two point tactile
discrimination: (+)/(+)
 BADAN

Inspeksi : Dalam batas normal

Palpasi
Otot perut : Dalam batas normal
Otot pinggang : Dalam batas normal
Kedudukan diafragma
Gerak : Simetris
Istirahat : Simetris

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : Dalam batas normal

 MOTORIK

Gerakan cervical vertebrae

Flexi : (+)
Extensi : (+)
Rotasi : (+)
Lateral deviation : (+)

Gerakan dari tubuh

Membungkuk : (+)
Extensi : (+)
Lateral deviation : (+)

Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen : tidak dilakukan
Refleks interskapula : tidak dilakukan
Refleks gluteal: tidak dilakukan
Refleks cremaster : tidak dilakukan
Refleks anal : tidak dilakukan
 COLUMNA VERTEBRALIS

Kelainan lokal Besar otot (sebutkan otot mana)

Scoliosis : (-) Atrofi : (-)/(-)
Kifose : (-) Pseudohypertrofi : (-)/(-)
Kifoskoliosis : (-)
Respon terhadap perkusi
Gibbus : (-)
Normal : tidak dilakukan
Reaksi myotonik : tidak
Nyeri tekan/ketok local: tidak dilakukan
dilakukan
Palpasi otot
Nyeri tekan sumbu: tidak Nyeri : (-)/(-)
dilakukan Kontraktur : (-)/(-)
Konsistensi : padat kenyal
Nyeri tarik sumbu: tidak
dilakukan
 GERAKAN-GERAKAN INVOLUNTER

Tremor
Waktu istirahat : (-)
Waktu gerak : (-)
Chorea : (-)
Athetose : (-)
Myokloni : (-)
Ballismus : (-)
Torsion spasme : (-)
Fasikulasi : (-)
Myokymia : (-)
 GAIT DAN KESEIMBANGAN

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : normal
Jari tangan-hidung : normal
Ibu jari kaki-jari tangan : normal
Tumit-lutut : normal
Pronasi-supinasi : normal
Tapping dengan jari-jari tangan : tidak dilakukan
Tapping dengan jari-jari kaki : tidak dilakukan
 GAIT STATION

Gait
Jalan diatas tumit : normal
Jalan diatas jari kaki : normal
Tandem walking : normal
Jalan lurus lalu putar : normal
Jalan mundur : normal
Hopping : Tidak dilakukan
Berdiri dengan satu kaki : normal
 CONTD

Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait : (-)
Spastic (scissors) gait : (-)
Cerebellar gait: (-)
Tabetic gait : (-)
Steppage gait : (-)
Wadding gait : (-)
Parkinson gait : (-)
Diggling (spastic-ataksia) gait : (-)

Station
Romberg test : jatuh ke : Tidak dilakukan

 CONTD

Fungsi luhur
Apraxia : (-)
Alexia : (-)
Agraphia : (-)
Fingeragnosia : (-)
Membedakan kanan dan kiri : (+)
Acalculia: (-)

Refleks-refleks primitif
Grasp reflex : tidak dilakukan
Snout reflex : tidak dilakukan
Sucking reflex : tidak dilakukan
Palmo-mental reflex : tidak dilakukan

 CONTD

Susunan saraf otonom

Miksi : normal
Salivasi : normal
Gangguan tropik
Kulit : (-)
Rambut : (-)
Kuku : (-)
Defekasi : normal
Gangguan vasomotor : (-)
Sekresi keringat : (+)
Orthostatik hypotensi : (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan PA : tidak dilakukan

Pemeriksaan radiologi
Tengkorak
Plain X-foto : tidak dilakukan
CT scan : jika ada riwayat trauma
Cerebral angiografi : tidak dilakukan
MRI : tidak dilakukan
Columna vertebralis
Plain X-foto : tidak dilakukan
Myelografi/caudografi: tidak dilakukan
CT scan : tidak dilakukan
MRI : tidak dilakukan
 CONTD

Pemeriksaan EEG : (-)

Pemeriksaan dengan Echoencephalografi : (-)
Pemeriksaan dengan Doppler : (-)

Pemeriksaan elektrodiagnostik
E.N.M.G / B.A.E.P / V.E.P / S.S.E.P : (-)
Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : (-)

Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan

Pemeriksaan tambahan : (-)

KESIMPULAN
 ANAMNESA

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD dr. Mohammad Saleh Kota

Probolinggo pada tanggal 3 November 2016 pada jam 9.30 WIB
bersama dengan istrinya. Pasien mengeluhkan bahwa kelopak mata
kiri nya sulit menutup dengan sempurna. Hal ini ditambahkan dengan
rasa kelemahan pada wajah pasien sebelah kiri. Pesien juga
merasakan mulut mencong ke arah sebelah kanan dan bila minum air
menetes pada sudut mulut kiri. Gejala ini timbul secara tiba-tiba dan
dirasakan selama 2 minggu yang lalu.
Adanya penurunan pengecapan (manis, asam, asin, pahit) disangkal
Adanya penurunan pendengaran disangkal (tidak ada suara denging,
atau grebeg-grebeg)
Adanya nyeri pada telinga dan dibelakang telinga disangkal
Pasien tidak mengeluh pusing dan tidak ada mual muntah
Pasien tidak ada gangguan dalam berbicara, menelan, gangguan
mental, halusinasi maupun ingatan, gangguan tidur, gangguan buang
air kecil dan besar .
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah merasakan gejala seperti ini sebelumnya
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
Sakit seperti ini (-)
Riwayat HT (+)
Riwayat DM (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan telah berobat ke Puskesmas 1 minggu yang lalu tetapi tidak ada
perubahan. Pasien lupa obat yang telah dikonsumsi dari Puskesmas.

Riwayat Intoksikasi
Tidak ada alergi obat

Riwayat Sosial-Ekonomi
Riwayat perokok 6 batang perhari
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna Singkat
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 170 cm

Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit Suhu Badan : 36,6 0C

Gizi : Cukup
Kepala : A(-) / I(-) / C(-) / D(-)
Leher : Pembesaran tiroid dan KGB (-)
Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Suara S1/S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-), Bising Usus (+)=Normal
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, oedema (-)
 CONTD

Status Neurologi Singkat

GCS : 4 5 6
Meningeal sign : (-)
Nervus Kranialis :
N. I,II,III,IV,VI,V,VII,VII, IX, X, XI, XII Normal
Nervus VII kanan kiri
Waktu diam
Kerutan dahi (-) (-)
Tinggi alis Simetris Simetris
Sudut mata Normal Normal
Lipatan Nasolabial Normal Dangkal
 Waktu gerak
Mengerut dahi (+) (-)
Menutup mata (+) (-)
Bersiul (-) (-)
Memperlihatkan gigi (+) (-)
Pengecapan 2/3 depan lidah Tidakdilakukan
Tidakdilakukan
Hyperakusis (+) (-)
Sekresi air mata Tidakdilakukan
Tidakdilakukan
 DIAGNOSA BANDING

Ramsay Hunt Syndrom

Otitis media
Lyme Desease
 DIAGNOSA

Diagnosa klinis :
Paralisis Nervus Fasialis Perifer Sinistra
Lagopthalmus

Diagnosa topikal
N. VII Perifer Sinistra Lesi Foramen
Stilomastoideus

Diagnosa etiologis
Bells Palsy
 PLANNING (P)

Kortikosteroid
Prednison 1mg/KgBb/hari atau 60mg/hari
selama 6 hari
Anti Viral
Asiklovir 400mg 5 kali sehari selama 7 hari

Terapi Khusus:
Fisioterapi
 CONTD

DIAGNOSA (DX)
EMG
Pemeriksaan Laboraturium
Periksa darah lengkap
Titer Lyne (IgM dan IgG), permeriksaan titer
serum HSV
 EDUKASI (EX)

Beritahukan kepada pasien bahwa kelainan ini adalah

bukan suatu kegawat daruratan dan bahkan ada
kemungkinan sembuh sendiri tanpa dilakukan
pengobatan.
Edukasi pasien untuk mangurangi paparan langsung
angin pada wajah.
Edukasi pasien untuk tidak bepergian pada malam
hari atau pada saat angin kencang atau saat cuaca
dingin.
Rutin control dan minum obat
Sebisa mungkin melakukan latihan otot-otot wajah
atau massage wajah.
 MONITORING (MX)

Memonitoring apakah parase N.VII membaik atau

tidak
Minum obat
Kontrol
 PROGNOSIS

Dubia Ad bonam