Pengkajian Fisik

Sistem Integumen
By: Elis Anggeria, S.Kep, Ns, M.Kep
ANATOMI KULIT
Pengkajian Sistem Integumen meliputi:
RIWAYAT KESEHATAN
 Data Biografi
Termasuk diantaranya adalah identitas klien, sumber
informasi (klien sendiri atau orang terdekat/significant
other).

Keluhan utama
Perawat memperoleh gambaran secara detail pada
kondisi yang utama dialami klien. Memperoleh informasi
tentang perkembangan, tanda-tanda dan gejala-gejala :
Pertanyaan dimulai dengan masalah atau keluhan yg
dirasakan. Misal : gatal-gatal, benjolan di kulit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah klien sebelumnya punya masalah kesehatan yg
berhubungan dg penyakit kulit, seperti :Trauma, alergi,
gangguan endokrin, immunologi, pembedahan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Menanyakan riwayat kesehatan sekarang dan keluhan
pasien. Tanyakan akan adanya, demam, lesi,
kemerahan, memar dll.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Status Kesehatan Keluarga ditanyakan tentang :
Apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit kulit, Kapan mulainya, Apakah ada anggota
keluarga yang menderita alergi?
Kebiasaan pasien dan aktivitas sehari-hari pasien,
Misalnya: Kebersihan diri, gaya hidup klien,
pekerjaan, apakah gangguan kulit dapat
mempengaruhi aktivitas sehari-hari, apakah
gangguan kulit mempengaruhi peran dalam
kehidupannya.
 Riwayat Pengobatan
Apakah klien mempunyai riwayat allergi terhadap obat
dengan pemakaian sistemik maupun topikal?
Apakah klien sering menggunakan obat tanpa resep?
Jika ya, kapan penggunaannya, berapa dosisnya dan
frekuensinya serta berapa dosis terakhirnya.
Apakah saat ini klien sedang melaksanakan program
pengobatan,
Jika ya, kapan mulai, berapa dosis dan frekuensinya?
 Riwayat Sosial
Tanyakan riwayat sosial antara lain :
Pekerjaan klien
Aktivitas yang biasa dilakukan
Apakah klien baru menempuh perjalanan
Bagaimana status nutrisi
Bagaimana gaya hidup klien
Identifikasi faktor lingkungan yang menyebabkan
gangguan pada sistem integumen
Keadaan air
Keadaan lingkungan
 Riwayat Tumbuh Kembang Kulit pada:
Neonatus (Bayi baru lahir)
Bayi dan anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Inspeksi dan Palpasi
 Kulit
a. Perubahan warna kulit
Cyanosis, Warna kebiruan-biruan, mungkin terlihat di bawah
kuku, bibir, dan mukosa mulut. Terjadi karena penurunanan
ikatan oksihemoglobin, atau penurunan oksigenasi darah. Dapat
disebabkan oleh penyakit paru, penyakit jantung, abnormalitas
hemoglobin, atau karena udara dingin.
Jaundice / Ikterik, Warna kuning atau kehijauan. Terjadi ketika
biliribin jaringan meningkat dan dapat pertama kali terlihat di
sklera kemudian membran mukosa, dan kulit
Pallor (Pucat), Penurunan warna kulit. Terjadi karena
penurunan aliran darah ke pembuluh darah superfisial atau
penurunan jumlah hemoglobin dalam darah. Pucat mungkin
terjadi di muka, palpebra konjunctiva, mulut dan di bawah kuku
Erytema, Warna kemerahan di kulit. Mungkin terjadi secara
general maupun lokal. Eritema general disebabkan karena
demam, sedangkan eritema lokal disebabkan karena infeksi
lokal atau terbakar matahari
 Warna ungu pada kulit : mungkin adanya beberapa pembuluh
darah yang pecah dan dapat terjadi karena masalah sirkulasi
atau kekurangan vitamin C.
Bintik merah menyerupai kupu-kupu pada wajah: timbul di
tulang (jembatan) hidung dan pipi, sering kali menjadi tanda
pertama dari penyakit autoimun Lupus, yang merupakan suatu
gangguan yang mengancam jiwa dan membutuhkan
pengobatan yang tepat
Garis-garis gelap di telapak tangan: Garis hitam pada telapak
tangan atau pendalaman pigmen dalam lipatan telapak tangan
dapat mengindikasikan adanya insufisiensi adrenal, sebuah
gangguan endokrin, yang dikenal juga sebagai penyakit
Addison.
FUNGSI KULIT

Pelindung
Pengatur suhu tubuh
Rangsangan
Ekskresi & absorsi
Sintesa Vitamin D
 Perubahan Warna kulit dipengaruhi oleh:
Aliran darah
Oksigen
Suhu tubuh
Produksi pigmen
b. Adanya Lesi

Lesi Primer
Akibat dari reaksi terhadap masalah yang disebabkan
oleh gangguan pada satu komponen struktur kulit.
 Lesi Keterangan
Macula Perubahan warn kulit, tidak teraba dengan batas jelas,
kurang dari 1 cm

Papula Menonjol, batas jelas, elevasi kulit yang padat, kurang dari
0,5 cm

Nodula Tonjolan padat berbatas tegas, lebih besar dari papula, 0,5
2 cm

Tumor Tonjolan padat seperti nodula, lebih besar ukurannya

Vesikula Papula dengan cairan serosa didalamnya

Pustule Papula dengan cairan pus didalmnya

Makula Vesikula

Pustula
 Lesi Sekunder
Perubahan penampilan lessi primer, akibat respon
intervensi terapeutik atau karena perubahan normal dari
penyakitnya.
Skuama
Jaringan mati/ lapisan tanduk yang terlepas
Sebagian kulit menyerupai sisik
Krusta
Kumpulan eksudat/ secret
Letaknya diatas kulit
Fisura
Epidermis retak
Dermis terlihat
Nyeri
 Erosio : Kulit yang epidermis bagian
atasnya terkelupas
Ekskoriasio : Dalam dari erosio
Ulkus : Epidermis & dermis terlepas karena
destruksi penyakit
Parut : Jaringan ikat, menggantikan jaringan
dermis/ jaringan > dalam yang telah
hilang
Erosi Ulkus Fisura
c. Edema
Edema adalah penumpukan cairan yang berlebihan
dalam jaringan
Derajat Edema :
Derajat I : Kedalamannya 1- 3 mm dengan
waktu kembali 3 detik
Derajat I I : Kedalamannya 3-5 mm dengan
waktu kembali 5 detik
Derajat III : Kedalamannya 5-7 mm dengan
waktu kembali 7 detik
Derajat IV : Kedalamannya 7 mm dengan waktu
kembali 7 detik
Perhatikan :
Warna kulit sekitar
Lokasi
Distribusi
Warna area edema
d. Kelembaban
Dipengaruhi oleh aktivitas dan suhu lingkungan.
Kulit yang kering, biasanya disebabkan oleh:
Kurangnya lubrikasi kulit
Tidak adekuatnya intake cairan
Proses normal pada lansia
e. Vascularisasi
Perubahan vaskularisasi terlihat dari:
Perubahan warna
Perubahan suhu

Suhu kulit yang patologis :

Adanya hipertermia menunjukkan adanya demam,
terbakar sinar matahari, gangguan otak.
Hipertermia lokal menunjukkan adanya luka bakar atau
infeksi.
Hipotermia menunjukkan adanya syok.
Hipotermia lokal menunjukkan adanya terpapar dingin.
f. Keutuhan
Periksa keutuhan kulit, apakah ada kerusakan seperti
Terkoyak
Robek
Luka
Pengkajian Fisik Sistem Integumen
Luka
g. Luka
Jenis Luka
Berdasarkan proses penyembuhan :
Healing by primary intention : Tepi luka bisa menyatu
kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena
suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang.
Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal
ke eksternal.
Healing by secondary intention: Terdapat sebagian
jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan
berlangsung mulai dari pembentukan jaringan
granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.
Delayed primary healing (tertiary healing):
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya
sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan
luka secara manual.
 Jenis luka

Jenis luka berdasarkan klasifikasi lama

penyembuhan:
Luka akut jika penyembuhan yang terjadi dalam
jangka waktu 2-3 minggu.
Luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak
tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-
6 minggu.
Kehilangan Jaringan
Kehilangan jaringan menggambarkan kedalaman
kerusakan jaringan atau berkaitan dengan stadium
kerusakan jaringan kulit.
Superfisial. Luka sebatas epidermis.
Parsial (Partial thickness). Luka meliputi epidermis
dan dermis.
Penuh (Full thickness). Luka meliputi epidermis,
dermis dan jaringan subcutan. Mungkin juga
melibatkan otot, tendon dan tulang.
Atau dapat juga digambarkan melalui beberapa stadium luka (Stadium
I IV ).
Stage I : Lapisan epidermis utuh, namun terdapat erithema
atau perubahan warna.
Stage II : Kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan lapisan
epidermis dan dermis. Erithema dijaringan sekitar
yang nyeri, panas dan edema. Exudate sedikit sampai
sedang mungkin ada.
Stage III : Kehilangan sampai dengan jaringan subcutan,
dengan terbentuknya rongga (cavity), terdapat
exudate sedang sampai banyak.
Stage IV : Hilangnya jaringan subcutan dengan terbentuknya
rongga (cavity), yang melibatkan otot, tendon
dan/atau tulang. Terdapat exudate sedang sampai
banyak.
STADIUM LUKA

Stages of pressure ulcer formation

Warna Dasar Luka

Tampilan klinis luka dapat di bagi berdasarkan warna

dasar luka antara lain :
Hitam atau Nekrotik yaitu eschar yang mengeras dan
nekrotik, mungkin kering atau lembab.
Kuning atau Sloughy yaitu jaringan mati yang fibrous,
kuning atau slough.
Merah atau Granulasi yaitu jaringan granulasi sehat.
Pink atau Epithellating yaitu terjadi epitelisasi.
Kehijauan atau terinfeksi yaitu terdapat tanda-tanda
klinis infeksi seperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan
dan peningkatan exudate.
Lokasi Luka

Lokasi atau posisi luka, dihubungkan dengan posisi

anatomis tubuh dan mudah dikenali di dokumentasikan
sebagai referensi utama.
Lokasi luka mempengaruhi waktu penyembuhan luka
dan jenis perawatan yang diberikan.
Lokasi luka di area persendian cenderung bergerak dan
tergesek, mungkin lebih lambat sembuh karena
regenerasi dan migrasi sel terkena trauma (siku, lutut,
kaki).
Area yang rentan oleh tekanan atau gaya lipatan (shear
force) akan lambat sembuh (pinggul, bokong),
sedangkan penyembuhan meningkat di area dengan
vaskularisasi baik (wajah).
Ukuran Luka

Dimensi ukuran meliputi ukuran panjang, lebar,

kedalaman atau diameter (lingkaran). Pengkajian dan
evaluasi kecepatan penyembuhan luka dan modalitas
terapi adalah komponen penting dari perawatan luka.
Pengkajian ukuran luka :
Pengkajian dua dimensi.
Pengukuran superfisial dapat dilakukan dengan alat seperti penggaris
untuk mengukur panjang dan lebar luka. Jiplakan lingkaran (tracing of
circumference) luka direkomendasikan dalam bentuk plastik
transparan atau asetat sheet dan memakai spidol.
Pengkajian tiga dimensi.
Pengkajian kedalaman berbagai sinus tract internal memerlukan
pendekatan tiga dimensi. Metode paling mudah adalah menggunakan
instrumen berupa aplikator kapas lembab steril atau kateter/baby
feeding tube. Pegang aplikator dengan ibu jari dan telunjuk pada titik
yang berhubungan dengan batas tepi luka. Hati-hati saat menarik
aplikator sambil mempertahankan posisi ibu jari dan telunjuk yang
memegangnya. Ukur dari ujung aplikator pada posisi sejajar dengan
penggaris sentimeter (cm). Melihat luka ibarat berhadapan dengan
jam. Bagian atas luka (jam 12) adalah titik kearah kepala pasien,
sedangkan bagian bawah luka (jam 6) adalah titik kearah kaki pasien.
Panjang dapat diukur dari jam 12 jam 6 . Lebar dapat diukur dari
sisi ke sisi atau dari jam 3 jam 9
Exudate Luka
Jenis Exudate
Serous cairan berwarna jernih.
Hemoserous cairan serous yang mewarna merah
terang.
Sanguenous cairan berwarna darah kental/pekat.
Purulent kental mengandung nanah.
Jumlah, Kehilangan jumlah exudate luka berlebihan, seperti
tampak pada luka bakar atau fistula dapat mengganggu
keseimbangan cairan dan mengakibatkan gangguan
elektrolit. Kulit sekitar luka juga cenderung maserasi jika
tidak menggunkan balutan atau alat pengelolaan luka yang
tepat.
 Warna, Ini berhubungan dengan jenis exudate namun
juga menjadi indikator klinik yang baik dari jenis bakteri
yang ada pada luka terinfeksi (contoh, pseudomonas
aeruginosa yang berwarna hijau/kebiruan).
Konsistensi, Ini berhubungan dengan jenis exudate,
sangat bermakna pada luka yang edema dan fistula.
Bau, Ini berhubungan dengan infeksi luka dan
kontaminasi luka oleh cairan tubuh seperti faeces
terlihat pada fistula. Bau mungkin juga berhubungan
dengan proses autolisis jaringan nekrotik pada balutan
oklusif (hidrocolloid).
Kulit disekitar Luka
Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka akan menentukan apakah ada
sellulitis, edema, benda asing, ekzema, dermatitis kontak atau
maserasi. Vaskularisasi jaringan sekitar dikaji dan batas-batasnya
dicatat. Catat warna, kehangatan dan waktu pengisian kapiler jika
luka mendapatkan penekanan atau kompresi. Nadi dipalpasi
terutama saat mengkaji luka di tungkai bawah. Penting untuk
memeriksa tepi luka terhadap ada tidaknya epithelisasi dan/atau
kontraksi.
 Nyeri
Nyeri
Penyebab nyeri pada luka, baik umum maupun lokal harus
dipastikan. Apakah nyeri berhubungan dengan penyakit,
pembedahan, trauma, infeksi atau benda asing. Atau apakah nyeri
berkaitan dengan praktek perawatan luka atau prodak yang dipakai.
Nyeri harus diteliti dan dikelola secara tepat.
Tanda Infeksi Luka

Berdasarkan kondisi infeksi, luka diklasifiksikan atas:

Bersih. Tidak ada tanda-tanda infeksi. Luka dibuat
dalam kondisi pembedahan yang aseptik, tidak
termasuk pembedahan pada sistem perkemihan,
pernafasan atau pencernaan.
Bersih terkontaminasi. Luka pembedahan pada sistem
perkemihan, pernafasan atau pencernaan. Luka
terkontaminasi oleh flora normal jaringan yang
bersangkutan namun tidak ada reaksi host.
Kontaminasi. Kontaminasi oleh bakteri diikuti reaksi host
namun tidak terbentuk pus/nanah.
Infeksi. Terdapat tanda-tanda klinis infeksi dengan
peningkatan kadar leukosit atau makrophage.
 Rambut
Selama mengkaji rambut dan pertumbuhan rambut,
yang perlu diperhatikan adalah
Kebersihan
Distribusinya
Kualitas dan kuantitas rambut yang diperiksa:
Berminyak, normal atau kering
Adakah luka di kulit kepala
Adakah ketombe, kutu dirambut
Alopesia
Hirsutisme (rambut dada/muka)
Cara perawatan sehari-hari
Kelainan kelainan pada rambut :

Cinities (rambut beruban)

Trichoclasia (Penyakit rambut yang ditandai dengan
timbulnya simpul-simpul pada batang rambut yang
berwarna putih-putih )
Trichoptilosis (keadaan dari ujung rambut yang pecah-
pecah menyerupai serabut)
Hypertrichosis/Hirsutism (suatu istilah untuk rambut yang
tumbuh melebar dan tebal secara berlebih)
Trichohexis Nodosa (rambut yang pada jarak tertentu
membesar, menonjol/menebal dan didekat benjolan itu
rambut pecah seperti serabut pada bagian ujungnya dan
kadang terjadi simpul-simpul)
 Monilethri/Monilethria (kondisi dimana pada jarak
tertentu dibatang rambut tumbuh semacam kelainan
pada batang rambut tersebut yakni tumbuh rambut
secara menebal dan kemudian menipis lalu putus-putus,
setelah itu ujung-ujung rambut juga seperti serabut.)
Alopecia (Disebut juga dengan istilah kebotakan yang
merupakan kelainan pada rambut yang rontok secara
terus menerus).
 Kuku
1. Kaji kuku mulai dari :
Bentuk. Anonyhia : tidak mempunyai kuku sama
sekali
Kelengkungan. Normal : datar atau sedikit lengkung.
Clubbing ?
Adhesi. Normal : kuat tidak mudah dicabut.
Permukaan kuku. Normal : lembut dan datar
Warna. Normal : pink
Pemeriksaan CRT (Capilarry Refill Time)
Ketebalan
 2. Kondisi Kuku
Kondisi Kuku Keterangan
Kuku normal Sudut normal 1600
Clubbing finger Falang dorsal membulat & menggembung, kecembungan dari
lempeng kuku meningkat. Sudut kuku meningkat 1800. misal pda
penyakit jantung, paru
Paronikia Inflamasi dari lipatan kuku proksimal dan lateral, dapat akut atau
kronis. Lipatan berwarna merah, bengkak, mungkin nyeri tekan
Onikolisis Pelepasan lempeng kuku yang tidak terasa sakit dari bantalan
kuku, dimulai dari distal. Banyak penyebabnya.
Kuku terrys Keputihan dengan pita distal kemerahan atau coklat. Terlihat pada
penuaan dan beberapa penyakit kronis
Pitting Cekungan kecil pada lempeng-lempeng kuku
Leukonisia Bercak putih yang disebabkan oleh trauma. Tumbuh ke luar
 Paronkia Terrys Nail

Clubbing Finger Pitting

Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Tes Alergi Kulit

Fungsi : Pengujian dilakukan untuk mengetahui
penyebab alergi kulit.
Hasil uji kulit bukanlah penentu diagnosis, namun alat
diagnosis dan banyak disukai penderita. Terdapat
beberapa tes alergi kulit :
Uji Tempel
Uji Tusuk
Uji Gores
2. Patch Test
Merupakan jenis uji yang konvensional dan paling
banyak digunakan. Disebut juga uji oklusif. Digunakan
untuk mendeteksi adanya hipersensitivitas terhadap
suatu bahan yang kontak dengan kulit.
Indikasi : pasien dermatitis dengan gejala :
Reaksi + lemah : kemerahan (eritema), tonjolan halus
atau gatal-gatal
Reaksi + sedang : Ada bullae halus (pelepuhan)
papula, dan gatal yang hebat
Reaksi + kuat : adanya bullae, nyeri serta ulserasi
(luka)
3. Pemeriksaan Biopsi Kulit
Biopsi adalah pemeriksaan jaringan atau pengangkatan
jaringan kulit
Tujuan :
Memperoleh sejumlah jaringan bagi pemeriksaan
mikroskopik
Memastikan diagnostik yang tepat pd pembentukan
lepuh dan kelainan kulit lainnya
Tindakan :
Eksisi dengan skalpel atau penusukan dengan alat
khusus (skin punch) yang akan mengambil sedikit dari
bagian tengah jaringan
Biopsi dilakukan terhadap nodul kulit, plak, bentukan dan
warna yang tidak lazim
4. Imunofluoresensi (IF)
Mengidentifikasi lokasi suatu reaksi imun kulit . Pemeriksaan IF
mengkombinasikan antigen dan antibodi dengan zat warna
fluorokrom
5. Pemeriksaan Apus Tzanck
Tes ini dilakukan untuk memeriksa sel-sel dari kulit yang
mengalami pelepuhan.
Indikasi terutama pada klien : herpes zoster, varisela, herpes
simpleks
Tindakan :
Sekret dari lesi yang dicurigai dioleskan pada slide kaca,
diwarnai dan diperiksa
6. Pemeriksaan Cahaya Wood
Tes ini bergantung pada lampu khusus untuk memproduksi
cahaya ultraviolet gelombang-panjang (black light). Digunakan
untuk membedakan lesi epidermis dengan lesi dermis dan lesi
hipopigmentasi dan hiperpigmentasi dengan kulit yang normal
Semoga Bermanfaat