OLEH :

DARWIN NASUTION,SKM
STAF SEKSI KES USILA
DINAS KESEHATAN PROVSU
 Format 1 adalah format pencatatan dan pelaporan
yg digunakan ditingkat kelompok usila (Poksila)
dan dilaporkan ke Puskesmas.
Diisi oleh petugas pencatat data dgn diketahui
oleh ketua kelompok
Pencatatan hasil kegiatan kes dikelompok usila =
diisi sesuai dgn nama kelompok usila
Kecamatan,Pusk..,Bulan.,Thn.
Jlh sasaran pra usila/usila diwilayah kelompok=
diisi sesuai dgn berapa jlh seluruh prausila dan jlh
seluruh usila ( jlh ini akan sama besar atau lebih
besar dari jlh anggota kelompok usia lanjut).
 Jlh Prausila/usila angt poksila = diisi sesuai
dgn berapa jumlah anggota kelompok yg
masuk kategori prausila dan yg msk kategori
usila.
Kolom 1
No urut = diisi sesuai dgn urutan 1,2,3,4,5,dst
Kolom 2
No KMS = diisi sesuai dgn nama Kartu
Menuju Sehat usila
Kolom 3
Nama = diisi sesuai dgn nama usila yg hadir
pd saat pemeriksaan kes
 Kolom 4
Kunjungan baru
Berilah tanda v apabila pra usila atau usila baru
pertama kali datang utk diperiksa kesnya baik di
kelompok maupun di Pusk dlm thn berjalan
Kolom 5
Kunjungan Lama
Beri tanda v apbl prausila atau usila yg sdh pernah
diperiksa kesnya baik di kelompok maupun Pusk
dlm thn berjalan. Pra usila dan usila sbg kunjungan
lama pd thn berjalan, akan menjadi kunjungan baru
pd awal pemeriksaan pd thn berikutnya.
 Kolom 6-7
Umur, 45-59,P/L ad: diisi utk prausila yg hadir pd
saat pemeriksaan kes di kelompok, dgn memberikan
tanda v pd kelompok perempuan (P) atau tanda v
pd kolom laki-laki (L)
Kolom 8-9
Umur, 60-69, P/L ad: diisi utk usila yg hadir pd saat
pemeriksaan kes di kelompok, dgn memberi tanda v
pd kolom perempuan (P) atau tanda v pd kolom
laki-laki (L)
Kolom 10-11
Umur, > 70, P/L ad: diisi utk usila berusia 70 thn
atau lebih yg hadir pd saat pemeriksaan kes di
kelompok, dgn memberi tanda v pd kolom
perempuan (P) atau tanda v pd kolom laki-laki (L)
 Kolom 12
Kegitan sehari-hari, Kemandirian A
Beri tanda v pd kemandirian A apabila prausila atau
usila sangat tergantung pd org lain dan tdk mampu
melakukan kegiatan hidup sehari-hari
Kolom 13
Kegiatan sehari-hari, Kemandirian B
Beri tanda v pd kemandirian B apabila
prausila/usila dgn gangguan dlm melakukan
sendiri kegiatan hidup sehari-hari, sehingga
kadang-kadang memerlukan bantuan org lain
 Kolom 14
Kegiatan sehari-hari, Kemandirian C
Berilah tanda v pd kemandirian C apabila
prausila/usila mandiri dan mampu melakukan
sendiri kegiatan hidup sehari-hari, tanpa bantuan
org lain
Kolom 15
Gangguan Mental Emosional (GME)
Beri tanda v apabila pd pemeriksaan dgn
menggunakan metode 2 menit hasilnya masalah
emosional positif (+)
 Kolom 16
Indeks Massa Tubuh (IMT) lebih (L)
Cara menentukan IMT adalah dgn mencari titik
temu antara garis bantu yg menghubungkan BB dgn
TB. Nilai normal IMT untuk pria dan wanita usia
lanjut berkisar antara 18,5 25
Beri tanda v pd IMT lebih (L) apabila IMT diatas 25
atau pd daerah grafik dgn warna merah
Kolom 17
Indeks Massa Tubuh (IMT) kurang
Berilah tanda v pd IMT kurang (K) apabila IMT
dibawah angka 18,5 atau pd daerah grafik dgn
warna kuning
 Kolom 18
Tekanan Darah Tinggi
Berilah tanda v pd kolom tekanan darah tinggi (T)
apabila salah satu dari sistole atau diastole, atau
keduanya diatas normal. Nilai normal sistole antara
120-130 dan diastole < 90 mgHg
Kolom 19
Tekanan darah rendah
Berilah tanda v pd kolom tekanan darah rendah (R)
apabila salah satu dari sistole atau diastole, atau
keduanya dibawah normal. Nilai normal sistole
antara 120-130 dan diastole < 90 mgHg
 Kolom 20
Anemia
Berilah tanda v apabila pd pemeriksaan Sahli
menghasilkan nilai dibawah 13g% untuk laki-laki
dan 12g% untuk perempuan.
Kolom 21
Kencing Manis
Berilah tanda v apabila pd pemeriksaan reduksi urin
hasilnya positif.
Kolom 22
Gangguan Ginjal
Berilah tanda v apabila pd pemeriksaan protein
dalam urin hasilnya positif, yaitu bila terdapat
protein dalam urin.
 Kolom 23
Penyakit lain
Berilah tanda v apa bila prausila/usila menderita
penyakit lain selain yg tertera dalam format ini,
misalnya rheumatik, asam urat, penyakit jantung, dll
Kolom 24
Pengobatan, prausila/usila yg diobati
Berilah tanda v pada kolom diobati apabila
prausila/usila diberi obat sesuai dgn kelainan sbg
hasil pemeriksaan. Pemberian Vitamin pd
prauail/usila sehat/tdk ada kelainan, ditulis pada
kolom 31 yaitu kolom keterangan.
 Kolom 25
Pengobatan, prausila/usila yg dirujuk
Berilah tanda v pd kolom dirujuk apabila
prausila/usila dirujuk ke unit pelayanan kesehatan
yg lebih tinggi sbg tindak lanjut hasil pemeriksaan
Kolom 26
Kasus konseling , baru
Berilah tanda v pd kolom baru, apabila kasus
konseling yang baru ditangani pd saat pemeriksaan
saat itu dan belum selesai ditangani
 Kolom 27
Kasus konseling, lama
Berilah tanda v pd kolom lama, apabila kasus
konseling yg telah ditangani pd saat pemeriksaan yg
lalu dan msh blm selesai ditangani
Kolom 28
Kasus konseling, selesai
Berilah tanda v pd kolom selesai, apabila kasus
konseling telah selesai ditangani, baik dari kasus
lama maupun kasus baru yg dapat langsung selesai
ditangani saat itu
 Kolom 29
Penyuluhan
Berilah tanda v apabila dilakukan penyuluhan kpd
prausila/usila baik secara individu maupun massal.
Kolom 30
Penyuluhan
Berilah tanda v apabila tdk dilakukan penyuluhan kpd
prausila/usila baik secara individu maupun massal.
Kolom 31
Keterangan, kolom ini dipakai utk mengisi keterangan yg
perlu dicantumkan, termasuk pemberian vitamin utk
prausila/usila yg menerima vitamin
Baris Paling Bawah.
Kolom Jumlah dilajur paling bawah merupakan jumlah
total setiap kolom.
 Rekapitulasi F-1
Diisi oleh petugas pengelola program kes usila
di Pusk dgn mengetahui kepala Pusk serta
dilaporkan ke Diskes Kab/Kota.
Puskesmas..
Kabupaten/Kota.
Provinsi.
Triwulan.
 Tahun..
Jumlah kelompok usila yg dibina/yg ada =
diisi sesuai dgn berapa jumlah kelompok usila
yg dibina dan yg ada diwilayah puskesmas.

Jumlah Sasaran pra usila/usila di wilayah

puskesmas = diisi sesuai dgn berapa jumlah
seluruh prausila dan jumlah seluruh usila yg
berada di wilayah Puskesmas.
 Kolom 1 s/d 31 diisi sesuai dgn memindahkan
masing-masing jumlah total disetiap kolom
pada format 1.