LAPORAN JAGA MALAM

14 September 2017
WAKTU JAGA : 14 September 2017
PUKUL 21.00-06.00

KOASS DOKTER JAGA

1. Melati 1. dr.Yosefine Retnaningtyas

2. Regina
3. Khoirunnisa
4. Emma
 Jumlah Pasien
Bidang Jumlah

1. Interna 3
2. Bedah 0
3. Obsgyn 0
4. Anestesi 0
5. Anak 0
6. Saraf 0
7. Lain-lain 0

Jumlah 3
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Diagnosis Terapi
Paisen Penunjang

1. An. Umi RPS : pasien datang KU/Kes : /GCS Darah lengkap Obs. Febris Loading RL 500 cc,
Nur/ dengan keluhan E4V5M6, TD 110/80 H+4, ISPA Infus PCT 1 gr,
14tahun pingsan kurang lebih mmHg, N : Hb : 11,1 L Inj OMZ 40 mg,
1,5 jam SMRS. 112x/menit, RR : Leukosit : Inj Ampicilin 1gr,
Pasien demam dan 20x/menit, S : 39,2 8670 Rawat
batuk sejak 4 hari. Ht : 34
Awalnya pasien Kepala : keloid regio Eritrosit : 6,07
bangun tidur frontalis Trombosit :
kemudian berteriak, Mata: CA -/-, pupil 374.000
kemudian pingsan. bulat isokor
Sebelum pingsan 3mm/3mm, RCL +/+,
mengaku melihat RCTL +/+
bayangan. Mulut : lidah kotor (-)
Faring hiperemis (-)
RPD : Riw. Leher : kaku kuduk (-),
Craniotomi saat usia pembesaran KGB (-)
3 th ec KLL. Riwayat Paru : SD Ves +/+ Wh -
pingsan sebelumnya /-, Rbk -/- Rbh -/-
(-) RF +N/+N/+N/+N,
RP -/-/-/-
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pp Diagnosis Terapi
Paisen
3333333333333336333333333
Agnita 3333223333
2. Nn. RPS : pasien datang KU/Kes : tampak Darah Obs. Febris IVFD RL 20 tpm
dengan keluhan demam lemah/GCS E4V5M6, TD lengkap H+3, Inj ranitidin 50 mg
/22 th menggigil sejak 3 hari : 120/80, N : 96x/menit, Hb : 13,3 trombositop Inj metoclopramide 1
yll, pasien juga RR : 20x/menit, S : 39.2, Leukosit : enia amp IV Drip (extra)
mengeluhkan mual dan 3610 Inf PCT 1 gr (extra)
muntah sejak 3 hari yll,. Mata: CA -/-, SI -/- Ht : 39 Rawat inap Sp.PD
Pasien dibawa ke mantri H/T : discharge (-/-) Eritrosit :
dan diberi obat Mulut : lidah kotor (-), 4,74
paracetamol dan faring hiperemis (-) Trombosi
cefadroxil, demam turun Thoraks : jejas -, retraksi - t :
jika minum obat namun , simetris + 110000 L
naik lagi. Demam terus- P/ SD Ves+/+ Wh -/-,
menerus sepanjang hari. Rbk -/- Rbh -/- SGOT :
Hari ini pasien merasa Abdomen : datar, BU (+) 75 H
semakin menggigil, N, supel , timpani, NT (-) SGPT :
kemudia dibawa ke Ext : akral hangat -/- 76 H
RSUD ajibarang, ketika
sampai di IGD pasien NS1 : NR
pingsan
RPD ; RPK keluhan
serupa (-;-)
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pp Diagnosis Terapi
Paisen

3. Tn. Didi RPS : pasien datang
/ 66 th dengan keluhan nyeri perut
kiri bawah. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada
tangan kanan karena jatuh 5
hari yang lalu riwayat
diurut. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kedua
pergelangan kaki dan jari
jari kaki. . Pasien mengaku
memiliki penyakit asam
urat sejak 2 tahun lalu
dengan pemeriksaan
terakhir 1 HSMRS 15,2.
Pasien juga mengaku
menderita darah tinggi
sejak 1 tahun lalu tidak
pernah rutin berobat.
Pasien mengaku nyeri
perut terutama saat pasien
marah.
KU/Kes : sedang/GCS EKG Kolik Kaltrofen supp
E4V5M6, TD : abdomen, 1x
150/100, N : artritis gout, Lasoprazole 2x1
96x/menit, RR : hipertensi caps
20x/menit, S : 36.8 grade II Sucralfat syr 3x2
cth
Mata: CA -/-, SI -/- Cefixime 2x1
H/T : discharge (-/-) caps
Thoraks : jejas -, Na diklofenak
retraksi -, simetris + 2x1 (prn nyeri)
P/ SD Ves+/+ Wh -/-, Allopurinol 3x1
Rbk -/- Rbh -/- mg
C/ S1>S2 reg, M (-), Rawat jalan
G(-)
Abdomen : datar, BU
(+) N, supel , timpani,
NT (+) iliaca sinistra
Ext sup : edema +/-,
hiperemis +/-, akral
hangat +/+
Ext inferior : maleolus
edema +/+, teraba
hangat +/+, NT +/+,
gerakan BT/BT
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pp Diagnosis Terapi
Paisen

4. An. Elsa/ RPS : pasien datang
3 th dengan keluhan muntah
sebanyak 10x, berisi
makanan, dimulai sejak
sore hari ini. Setiap kali
makan dan minum, pasien
muntah. Keluhan disertai
BAB cair (+) L/D (-/-)
ampas (+) nyemprot , bau
amis (-), sebanyak 4x/hari.
Pasien juga mengeluhkan
perut terasa nyeri sejak 1
hari ini, nyeri dirasakan
hilang timbul. Keluhan
tidak disertai batuk, pilek
dan demam
RPSE : pasien sering jajan
sembarangan saat bermain.
KU/Kes : sedang/GCS Darah GEA dengan Rehidrasi RL
E4V5M6, N : lengkap, dehidrasi 65 tpm dalam 5
96x/menit, RR : elektrolit ringan-sedang jam
20x/menit, S : 36.8 Inj. Ranitidin
13 mg IV
Mata: CA -/-, cekung - (extra)
/-, Air mata +/+ Inj.
H/T : discharge (-/-) Ondansentron
Mulut : mukosa basah 1,3 mg IV
(+), pucat (-) Rawat Inap
Thoraks : simetris +
P/ SD Ves+/+ Wh -/-,
Rbk -/- Rbh -/-
Abdomen : cembung,
BU (+) N, supel ,
hipertimpani, NT (-)
Ext sup : akral hangat
+/+, CRT <1dtk
Ext inferior : akral
hangat +/+, CRT
<1dtk
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pp Diagnosis Terapi
Paisen

5. Sdr. RPS : pasien KU/Kes : tampak Vulnus Hecting

Ikhtiar datang post KLL kesakitan/GCS E4V5M6, TD: laseratum Wound Toilet
/ 19 th tunggal 10 menit 130/80 N : 91x/menit, RR : regio mental, Rawat Jalan
SMRS. Pasien 20x/menit, S : 36.87 vulnus PO Amoxicillin
mengendarai ekskoriatum 3x500 mg
sepeda motor Mata: CA -/-, SI -/- regio carpal PO Asam
dengan H/T : discharge (-/-), NCH -/- dextra et Mefenamat
menggunakan Mulut : sianosis -, pucat (-) sinistra 3x500 mg
helm, terjatuh Dagu: luka robek (+) +- 5 cm
setelah menabrak Thoraks : simetris +, jejas (-)
batu. Pasien P/ SD Ves+/+ Wh -/-, Rbk -/-
terjatuh dalam Rbh -/-
posisi tengkurap, C/ S1>S2, reguler, M G -
mengeluhkan nyeri Abdomen : datar, jejas + di
pada luka di dagu regio lumbal dextra, BU (+) N,
dan kedua tangan. supel , timpani, NT (-)
Ext sup : akral hangat +/+,
CRT <1dtk, luka lecet +/+
Ext inferior : akral hangat +/+,
CRT <1dtk
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pp Diagnosis Terapi
Paisen

6. Ny. Siti RPS : pasien datang KU/Kes : sedang/GCS Darah G1P0A0 usia 27 Inf. RL 20 tpm
M/ 27 rujukan dengan E4V5M6, TD: N : lengkap tahun hamil 38 Inj. Ampisilin 1
th G1P0A0 usia 27 th 96x/menit, RR : minggu 6 hari gr IV
hamil 38+6 minggu 20x/menit, S : 36.8 inpartu kala I
inpartu kala I fase aktif fase aktif Konsul dr.
memanjang. Pasien Mata: CA -/-, SI -/- memanjang, Hesa, Sp. OG
mengeluhkan H/T : discharge (-/-), NCH KPD 12 jam Instruksi:
pembukaan 5 cm -/- Protap KPD
selama 8 jam. Mulut : sian - Rehidrasi D5%
Kenceng-kenceng sejak Thoraks : simetris + Bila tidak ada
jam 12 siang P/ SD Ves+/+ Wh -/-, Rbk kemajuan
(14/9/2017), L/D +, -/- Rbh -/- induksi dengan
pengeluaran air +. C/ S1>S2 reg, M G - oksitosin drip
Riwayat infertil primer Abdomen : cembung gravid,
4 tahun BU (+) N, pekak janin, NT
Riw Obs: G1P0A0 (-)
I. Hamil ini TFU: 28 cm
Riw ANC: L1: bokong
rutin/bidan, dr L2: punggung kanan
Sp. OG L3: kepala
Riw KB: - L4: konvergen
Riw Nikah: 1x/ 4 His: 3x/10/ 20
tahun DJJ: 12-12-12
Riw. Mens: teratur/ 7 VT: pembukaan 4 cm, KK
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pp Diagnosis Terapi
Paisen

7. Ny. RPS : pasien datang KU/Kes : sedang/GCS Darah Reaksi Inj Epinefrin
Kaipah / dengan keluhan sesak E4V5M6, TD: 160/80 N : lengkap anafilaktik 0.5 ml
70 th nafas tiba-tiba. Awalnya 98x/menit, RR : Hb : 11,4 Obstruksi jalan Loading RL
pasien sedang tidur, 24x/menit, S : 36.7 Leukosit : nafas grade I 2x500 cc, lanjut
kemudian terbangun 11640 Hipertensi Asering 20 tpm
karena sesak nafas. Mata: CA -/-, SI -/- Ht : 33 grade II Inj
Pasien mengeluhkan H/T : discharge (-/-), NCH Eritrosit : Difenhidramin
batuk sebelumnya, -/- 3,63 10 mg
saluran nafas terasa Mulut : sian - Trombosi Inj MP 125 mg
tertutup terutama saat Thoraks : simetris + t: extra
batuk. Pasien juga P/ SD Ves+/+ Wh -/-, Rbk 186000 Rawat Inap Sp.
mengeluhkan rasa -/- Rbh -/- PD
perih pada seluruh C/ S1>S2 reg, M G - SGOT :
lapang perut. Abdomen : datar, BU (+) N, 19
RPD: Riwayat sesak timpani, NT (-) SGPT :
nafas sebelumnya (-), Ext sup : akral hangat +/+, 11
HT (+) terkontrol, CRT <1dtk Ureum
DM (+) terkontrol, Ext inferior : akral hangat 42
alergi (-) +/+, CRT <1dtk Creatinin
: 1.18 H
GDS: 127
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pp Diagnosis Terapi
Paisen

8. Tn. RPS : pasien datang KU/Kes : sedang/GCS Darah Kolik Abdomen Inj. Ranitidin
Karsito / dengan keluhan nyeri E4V5M6, TD: 120/80 N : lengkap 50 mg IV
52 th pada perut bagian kiri 98x/menit, RR : Inj.
sampai ke pinggang. 20x/menit, S : 36.5 Ondansentron
Nyeri dirasakan seperti 4 mg IV
melilit, hilang timbul, Mata: CA -/-, SI -/- Inj. Ketorolac
dirasakan sejak 2 hari H/T : discharge (-/-), NCH 30 mg IV
SMRS. Sebelumnya -/-
pasien pernah berobat Mulut : sian -
ke dokter dan diberi Thoraks : simetris +
obat, kemudian P/ SD Ves+/+ Wh -/-, Rbk
keluhan berkurang. -/- Rbh -/-
Dokter mengatakan C/ S1>S2 reg, M G -
ada infeksi saluran Abdomen : datar, BU (+) N,
kencing. Pasien juga timpani, NT (-), nyeri ketok
mengeluhkan BAK + sinistra
tidak lancar, anyang- Ext sup : akral hangat +/+,
anyangan dan nyeri saat CRT <1dtk
BAK. BAB tidak lancar, Ext inferior : akral hangat
keluar sedikit-sedikit +/+, CRT <1dtk
dan keras sejak 4 hari
lalu.
Kasus
Identitas
Nama: Ny. Aspirah
Usia: 33 tahun
Alamat :
No CM:
Anamnesis
Pasien datang ke IGD dengan keluhan cairan rembes dari jalan
lahir sejak jam 18.00 WIB, kencang-kencang (-) L/D (-).
HPHT: 10-10-16
HPL: 17-7-17
Riw. ANC: rutin di bidan
Riw. Menstruasi teratur, +7 hari/nyeri (-)
Riw. Perdarahan (-)
Riw. Obstetri:
I: P/12th/spt/bidan/3000 gr
II: p/7th/spt/bidan/2800gr
III: hamil ini
Pemeriksaan Fisik
KU/Kes : /GCS E4V5M6, TD: 110/80,N : 92x/menit, RR :
20x/menit, S : 36.7, BB : 60kg 66 kg
TB: 145 cm
TFU 34 cm
L1: bagian lunak, bokong
L2: Puka
L3: kepala sudah masuk PAP
L4: Divergen
Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ isokor 2mm/2mm
H/T : discharge (-), nch +/+
mulut : sianosis (-)
Leher : deviasi trakhea (-)
Thorax :
Paru : SD ves +/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Whz -/-
Jantung : S1>S2, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Cembung gravid
Esktrimitas : Akral hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-
 VT: vulva tenang, dinding vagina licin, pembukaan 1 cm,
konsistensi portio kaku, posisi servik posterior, KK(+),
kepala H1
Diagnosa
G3P2A0 usia 33 tahun hamil 40+6 minggu JTHIU puka,
preskep, belum inpartu dengan KPD 9 jam SMRS
(pukul03.00)
Tatalaksana
Rehidrasi D 10% / 6jam
Inj. Ampicilin 1 gr/6 jam
Induksi persalinan jika DJJ baik
 TERIMA KASIH