Anda di halaman 1dari 21

REGRESSION RATES FOLLOWING THE TREATMENT OF

AGGRESSIVE POSTERIOR RETINOPATHY OF


PREMATURITY WITH BEVACIZUMAB VERSUS LASER: 8-
YEAR RETROSPECTIVE ANALYSIS

Gus Dinda Marsella 1102012102


Latar Belakang
Retinopati adalah komplikasi serius yang terkait dengan prematuritas dan
penyebab utama kebutaan pada anak-anak.
Tingkat kebutaan bervariasi menurut negara: 3% di Inggris, 13% di Amerika
Serikat, dan lebih tinggi di negara-negara berpenghasilan menengah dan di negara-
negara berkembang pesat di India dan China
Laser photocoagulation retina non-vaskularisasi adalah obat standar untuk ROP,
(tingkat regresi > 90%)
Namun, pada retinopati posterior prematuritas agresif (APROP), kelompok untuk
pengobatan awal ROP (ET-ROP) melaporkan 15% hasil fungsional yang tidak
menguntungkan dan hasil struktural yang tidak menguntungkan 10% dengan laser,
karena pengembangan lipatan retina, ablasi retina, dan retrolental fibroplasia.

Mintz-Hittner mempublikasikan percobaan prospektif, terkontrol, acak pertama yang


membuktikan tingkat kekambuhan ROP yang jauh lebih rendah setelah bevacizumab
intravitreal (IVB), dibandingkan dengan laser photocoagulation, terutama di zona I ROP
Material dan Metode
Kasus retrospektif yang mencakup semua bayi APROP
Fotokoagulasi laser atau IVB antara 1 Januari 2006, dan 31 Desember 2013
Di follow up selama 60 minggu (untuk kelompok laser) atau 80 minggu (untuk
kelompok IVB)
Secara keseluruhan, tindak lanjutnya berkisar antara 60 minggu sampai 144
minggu dari prosedur, di seri kami.
Setting
Studi ini dilakukan sesuai dengan deklarasi Helsinki (1964)
Semua terapi laser dilakukan oleh 2 oftalmologi, di Departemen Neonatologi yang
tergabung dalam Universitas Kedokteran dan Farmasi Iuliu Hatieganu dari Cluj-
Napoca.
Semua suntikan intravitreal dilakukan oleh dokter mata yang sama, di Departemen
Neonatologi dan Oftalmologi yang tergabung dalam Universitas Kedokteran dan
Farmasi Iuliu Hatieganu dari Cluj-Napoca dan di Departemen Neonatologi milik
Saint Pantelimon dan Rumah Sakit Poliz dari Bucharest, Rumania.
Kedua jenis perawatan (laser photocoagulation atau IVB) dilakukan hanya setelah
mendapat informed consent dari orang tua / tutor.
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Universitas Kedokteran dan Farmasi Iuliu
Hatieganu.
Study Sampel
Pada kelompok pertama, kami menyertakan bayi dengan APROP yang dirawat
antara tahun 2006 dan 2009 dengan laser photocoagulation.
Pada kelompok kedua, kami menyertakan bayi berurutan dengan APROP yang
dirawat antara tahun 2009 dan 2013, oleh IVB.
Kriteria eksklusi: pasien yang berasal dari unit perawatan intensif neonatal (NICU)
mereka memiliki hasil yang sangat buruk setelah laser, yang membuat kami mengira
bahwa protokol perawatan neonatal berbeda dari unit lainnya.
bayi dari NICU ini tidak mengalami intravitreal anti-VEGF di departemen kami, karena
pada saat kami memulai IVB, pengobatan oftalmologi telah tersedia di unit mereka.

Protokol skrining untuk ROP


Di Rumania, kami menggunakan kriteria skrining berikut untuk mendeteksi ROP: usia
gestasi (GA) kurang / sama dengan 33 minggu, berat lahir (BB) 1500 g. Bayi prematur di
luar kriteria ini juga disertakan dalam skrining, jika ada faktor risiko lain yang terkait:
pemberian oksigen berkepanjangan dengan saturasi lebih dari 93%, transfusi berulang,
sepsis, dan kebutuhan ventilasi mekanis selama lebih dari 6 hari untuk dukungan
kardiorespirasi.
APROP
APROP dikategorikan terpisah dari ROP klasik, dengan ciri-ciri pembeda berikut:
"penyakit yang sangat parah", lokasi posterior (paling sering di zona I tapi juga
mungkin di zona posterior II), rongga yang tidak jelas atau tidak ada, arteriovenous
shunting sepanjang kutub posterior, pembuluh melebar dan berliku-liku dalam pola
syncytial
Intervensi Medis (IVB)
Semua perawatan (laser photocoagulation atau IVB) dilakukan dalam waktu 24
jam setelah diagnosis.
Sebelum intervensi, pupil dilatasi dengan campuran tropikamid 0,5% dan
phenylephrine 2,5%. Semua terapi laser dilakukan anestesi umum, dengan
photocoagulator laser dioda portabel, yang memiliki emisi 810 nm; Energi laser
dikirim transpupillary dalam semua kasus.
Untuk mendapatkan akses ke retina, kami menggunakan spekulum tutup, depresor
skleral, dan lensa + 28-diopters. Parameter photocoagulation laser adalah 200
microns laser spot dengan durasi 200 ms dan daya 150 sampai 300 mW.
Jumlah total luka bakar per mata bervariasi dari 3000 sampai 6000, dalam 1 atau 2
sesi, dengan rata-rata 4235. Kami tidak melebihi 4000 luka bakar per mata dalam 1
sesi.
Pemeriksaan posttreatment dilakukan pada 6 sampai 7 hari sejak pengobatan, dan
dilanjutkan setiap 5 sampai 6 hari, sampai ada bukti regresi ROP.
Penarikan dilakukan 7 sampai 10 hari setelah perawatan awal, jika ROP gagal
untuk mengalami kemunduran. Mata yang diobati dipantau pada frekuensi yang
didikte oleh kondisi klinis untuk menentukan risiko sekuele.
Intervensi Medis (Bevacizumab Intravitreal )
Untuk anestesi, 0,5% proparakain hidroklorida diberikan secara topikal, 3 kali,
setiap 2 menit sebelum injeksi.
Pada setiap mata, 5% povidone iodine diberikan 3 menit sebelum injeksi.
Seorang perawat memegang kepala bayi selama prosedur dan 0,025 mL
bevacizumab (0,625 mg) disuntikkan di setiap mata, dalam 1 sesi, dalam pars
plicata, 1,5 sampai 1,75 mm dari limbus, dengan jarum 30 G, tegak lurus pada
Globe awalnya dan kemudian sedikit diarahkan ke tengah bola mata.
Setelah injeksi, tobramycin topikal diberikan, 5 kali / hari selama 3 hari.
Pasien diperiksa ulang keesokan harinya dan kemudian setiap minggu untuk
memantau regresi penyakit ini
Follow Up
Dalam kelompok photocoagulation laser, tindak lanjut berlanjut setiap bulan, setidaknya selama 60
minggu setelah perawatan.
Dalam kelompok IVB, tindak lanjut berlanjut selama paling sedikit 80 minggu, setiap 2 minggu,
selama 3 bulan pertama, dan kemudian setiap bulan.
Vaskularisasi lengkap retina didefinisikan sebagai vaskularisasi sejauh ia berkembang tanpa
komponen aktif atau elemen traktor yang signifikan secara klinis.
Pemeriksaan dilakukan oleh 3 oftalmologi yang berpengalaman dalam ROP.
Semua pasien di-follow up untuk komplikasi sistemik jangka panjang.
Hasil Anatomis
Menggunakan mikroskop optis tidak langsung
Dianggap sebagai tanda positif: pelebaran pupil, hilangnya atau penurunan tortuositas kapal retina,
dan neovaskularisasi.
Dalam kelompok IVB, pertumbuhan pembuluh retina normal menuju retina perifer diamati.
Memburuknya ROP didefinisikan sebagai persistensi atau kemunculan kembali penyakit plus dan
neovaskularisasi retina dan perkembangannya terhadap ablasi retina. Dalam semua situasi ini,
photocoagulation laser konvensional dari retina dilakukan, bila memungkinkan. Gambar retina
sebelum dan sesudah perawatan diambil dengan Ret Cam (Clarity Medical System, Pleasanton,
California, AS).
Hasil

Karena koefisien variasi untuk GA, BW, PNA, dan PMA di bawah 20%, variabel
tersebut homogen atau relatif homogen. Tidak ada perbedaan distribusi yang
signifikan antara kelompok yang diamati mengenai jenis kelamin atau jenis kehamilan
Tidak ada perbedaan yang signifikan yang diamati antara kelompok fototagulan IVB
dan laser, untuk nilai rata-rata GA, BW, atau PNA. Satu-satunya perbedaan yang valid
antara 2 kelompok adalah rata-rata PMA (36,33 minggu untuk fotokopi laser,
dibandingkan 34,41 minggu untuk IVB.
Hasil
Pada Gambar 1 dan 2, aspek prelaser disajikan. Di kedua mata, pembuluh retina pendek,
agak melebar, dan sangat berliku; Tidak ada punggungan yang terlihat; Dan shunt
arteriovenosa diidentifikasi di seluruh tiang posterior. pembuluh Temporal lebih melebar
dari yang hidung. Perdarahan retina juga diidentifikasi secara inferior, pada setiap mata.
Wilayah makula tidak sepenuhnya berkembang. Gambar hitam dan putih menggambarkan
kontras yang lebih baik antara retina vaskularisasi dan nonvaskularisasi dan mengidentifikasi
tingkat retina avaskular.
Gambar 3 dan 4 diambil 10 hari setelah
laser photocoagulation. Di kedua mata,
pembuluh retina kurang berliku daripada
sebelum laser, tapi masih melebar,
terutama yang temporal. Bekas luka laser
berpigmen dan area dilewati terlihat,
terutama menuju daerah makula. Sesi
laser kedua diusulkan, namun orang tua
menolak dan pergi ke luar negeri.
Penundaan tidak dilakukan pada
waktunya, dan kasus tersebut mendapat
hasil yang buruk.
Gambar 7 dan 8 termasuk dalam kasus 6
dalam kelompok IVB (Tabel 3). GA berumur
29 minggu, BW 1140 g; Injeksi IVB dilakukan
secara bilateral, 8 minggu setelah kelahiran,
pada PMA 37 minggu. Presentasi ini asimetris,
penyakitnya lebih parah di mata kanan
(Gambar 7A, 7B). Setelah IVB, APROP
mengalami kemunduran di mata kiri. Karena
visualisasi yang buruk di mata kanan,
perawatan laser tidak bisa dilakukan dan
penyakit berkembang ke tahap 5 ROP. Pada
Gambar 8E, 8F, retina di mata kiri, 8 minggu
setelah IVB, menunjukkan hasil anatomi yang
baik.
Perbandingan Perbaikan Setelah Pengobatan
Antara 2 Kelompok

Perbedaan antara 2 kelompok secara statistik signifikan, seperti yang dibuktikan


dengan uji McNemar (P <0,001; Tabel 4).
Distribusi per pasien tingkat keberhasilan APROP IVB dan perawatan
fotokromulasi laser disajikan pada tabel yang sama.
Tingkat keberhasilan global (regresi bilateral atau unilateral) dibandingkan
perlakuan yang tidak berhasil lebih tinggi untuk IVB (94,12% kasus) terhadap laser
photocoagulation (83,33% kasus) dan signifikan secara statistik (uji McNemar, P
<0,001).
Perawatan bekerja dalam waktu yang lebih singkat pada kelompok IVB
dibandingkan dengan kelompok fotokatalis laser.
Karakteristik Bayi Yang Tidak
Merespon Pengobatan

GA dan BW pada bayi dengan hasil yang baik, dibandingkan dengan yang hasilnya
buruk. Karena ukuran sampel berkurang, data yang dilaporkan oleh uji Shapiro-Wilk
tidak menunjukkan distribusi normal, sehingga analisis dilakukan dengan uji Mann-
Whitney U.
Perbedaannya tidak signifikan secara statistik, seperti ditunjukkan pada Tabel 5. Kami
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang diamati (Tabel 5).
Hasil yang buruk diidentifikasi 1 minggu setelah perawatan, di semua 8 mata dalam
seri ini (3 dari kelompok fotokatalis laser dan 5 dari kelompok IVB).
Diskusi
Laser menjadi modalitas utama pengobatan ROP pada 1990-an dan telah
dilaporkan efektif di lebih dari 90% kasus ROP [19]. Namun, laser
merusak dan beberapa komplikasi terkait dilaporkan: luka bakar kornea,
iris, dan lensa; Hyphema; Uveitis; Pendarahan retina; Dan ruptur
choroidal [20]. Dalam rangkaian kami, kami melaporkan 2 kasus uveitis
anterior ringan setelah laser photocoagulation untuk APROP, dengan
resolusi segera setelah tetes mata mydriatic dan antiinflamasi.

Alasan utama untuk perawatan laser awal yang tidak memadai


ditunjukkan oleh tidak adanya tengara antara retina vaskularisasi dan
non-vaskularisasi menuju kutub posterior pada saat sesi laser pertama.
Tanda ini menjadi terlihat pada saat sesi laser kedua, memungkinkan kita
menyelesaikan pengobatan.

Kami mengidentifikasi serabut makula di 1 dari 6 pasien APROP kami


di dalam kelompok fotokopi laser (16,66%). Kondisi ini mencegah
perkembangan makula normal dengan menggeser makula [27].
Diskusi
Imunoterapi vEGF meningkat di daerah vaskularisasi membran
fibrovaskular, seperti yang dibuktikan oleh sebuah penelitian yang
meneliti sampel vitreous yang diambil selama vitrektomi untuk tahap 5
ROP [28]. Bukti ini mendukung pengobatan anti-VEGF di ROP.

APROP mengalami regresi mengikuti IVB, di 29 dari 34 mata, pada seri


kami (85,29%). Menambahkan laser photocoagulation retina di 3 dari 5
mata dengan hasil buruk menyebabkan keselamatan semua 3 mata.
Untungnya, 2 mata dengan hasil buruk tidak termasuk bayi yang sama.

Tidak ada komplikasi lokal yang terkait dengan IVB dalam rangkaian
kami. Beberapa penelitian melaporkan reaktivasi terlambat menyusul
IVB [29-33]. Dengan follow up mulai dari 80-144 minggu sejak
pengobatan, kami tidak mendapatkan adanya reaktivasi APROP yang
terlambat, berdasarkan follow up IVB. Pada tahap 4 dan 5 ROP, IVB
merupakan kontraindikasi, karena mempercepat perkembangan ablasi
retina [34].
IVB Versus Laser Fotokoagulasi
Dalam Perawatan APROP
IVB Laser Fotokoagulasi

Peran VEGF dalam neovaskularisasi dan Laser photocoagulation retina bertindak


permeabilitas vaskular yang terkait dengan dengan menghancurkan elemen seluler yang
ROP terbukti menghasilkan VEGF.
Tujuan terapi untuk ROP adalah Namun, VEGF di rongga vitreous dan
menurunkan VEGF, baik dengan cairan subretinal terus beraksi, terlepas dari
mengurangkan retina nonvaskularisasi yang penghancuran sumbernya yang tepat waktu
menghasilkan VEGF (terapi LASER) atau dan lengkap. Ini menjelaskan kegagalan
dengan menonaktifkan terapi VEGF (terapi setelah laser di ROP.
anti-VEGF) [36]. Oleh karena itu, penggunaan obat anti-
Bevacizumab adalah antibodi lengkap VEGF sebagai alternatif pengobatan ROP
rekombinan manusiawi yang menghambat tampak logis [38,39]
aktivitas biologis VEGF. Ini banyak
digunakan dalam oftalmologi, off-label,
dalam pengobatan penyakit proliferasi
neovaskular: degenerasi makula terkait usia,
retinopati diabetes, glaukoma neovaskular
[36], dan, belakangan, dalam metastase
koroidal
IVB vs Laser
Kesimpulan
Dalam seri kami, kami menemukan tingkat regresi APROP secara statistik lebih
tinggi secara signifikan setelah IVB, dibandingkan dengan laser photocoagulation.
Dibandingkan dengan laser photocoagulation, IVB lebih mudah, lebih mudah
diakses, dan lebih murah; Memiliki durasi yang lebih pendek; Dan bisa dilakukan
jika muridnya kecil dan medianya kabur. Masa pengobatan singkat IVB menjadi
aset berharga jika kesehatan pasien yang buruk tidak akan memberi cukup waktu
untuk anestesi umum untuk fotokopi laser.
Konsekuensinya, dalam praktik kami, IVB telah mengganti photocoagulation laser
di APROP, menjadi standar perawatan dalam bentuk ROP yang parah ini.