Ficha de identificacin.
Historia clnica.
La historia clnica. Es un documento legal, todos lo
dataos pueden emplearse como testimonio del
diagnostico y teraputica de la enfermedad, de
acuerdo a las normas de prctica clnica. Es un
documento humano, ya que debe reflejar la relacin
establecida entre el mdico y el enfermo con el objetivo
del alivio de ste ltimo.
Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros
profesionales del rea de la salud, de acuerdo con
las necesidades especficas de informacin de cada uno
de ellos en particular, deber tener, en el
orden sealado:
D2 HISTORIA CLINICA
1. Ficha de Identificacin
5. Padecimiento actual
7. Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,extremidades y
genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Es el conjunto de datos
DOMICILIO
personales del paciente
Deber tener
como mnimo SEXO
ADOLESCENCIA-
NEONATOS LACTANTES PREESCOLARE ESCOLAR JUVENTUD ADULTO JOVEN ADULTO MEDIO ADULTO MAYOR
(O-28D) (1M-2A) (3A-5A) (6A-11A) (10A-19A) (10A- (25A-40A) (40A-60A) (60A-80A)
24A)
HOMBRES MUJERES
-Cncer de -CACUT
prstata
-CAMA
-disfuncin
erctil -Lupus
eritematoso
-gota sistmico
-Andropausia -Menopausia