DENGUE

ACTUALIZACIN
Dra. Dania Torres 2010
Dengue
fiebre rompe huesos, o break-bone fever

Definicin.
Vocablo Swahili: calambre sbito.
Formas: no grave y grave
Resea histrica
Los conflictos blicos, especialmente la Segunda Guerra
Mundial, la guerra de Corea, Vietnam, etc., generaron las
condiciones para que la pandemia del dengue resurgiera,
principalmente por la destruccin ecolgica, poblacional y
social
Aislado por primera vez en Asia y el Pacfico, durante la
Segunda Guerra Mundial, por Albert Sabin
En 1954 se describi el primer caso de dengue hemorrgico,
en Filipinas
El dengue se hizo endmico en el sudeste asitico y a
mediados de los aos 70 era la principal causa de
hospitalizacin y muerte en los nios de esa zona
Resea histrica

Durante los aos 50 y 60 e inicios de los 70, programa de la OPS para

erradicar al vector.

Suspendido a comienzos de los 70 y el Aedes pudo reinvadir y reinfestar el

cono sur y gran parte de Amrica Latina y el Caribe.r

Desde los aos 80, prcticamente todos los pases de Amrica Latina y el
Caribe, han experimentado epidemias de dengue y se han introducido y
reintroducido nuevas cepas.

Los cuatro serotipos del virus circulan en Amrica Latina y el Caribe

En 1981 se comunic el primer brote de dengue hemorrgico en las Amricas,

en Cuba.
EPIDEMIOLOGA

Asia
frica
1981: Cuba
Abril-agosto
>300,000 casos (10,000 DH) con 158 defunciones,
donde 101 eran nios
1985: Aedes albopictus
1977: Las Amricas
 Elena Freyre Vzquez
www.uvfajardo.sld.cu/.../epidemias-en-cuba
 ETIOLOGA
Agente causal

Arbovirus, familia Flavivirus

ARN
4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
Dengue no grave y dengue grave
Primo infeccin
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal
 Vector: Aedes aegypti

Limitada capacidad de vuelo

Le gusta comer de da, al amanecer y antes de que se ponga el
sol
Bastante nerviosa
Con frecuencia, la gente no siente la picadura, pero ante un
movimiento cualquiera el mosquito se escapa y va
inmediatamente a picar a otra persona que est bajo el mismo
techo
Las hembras son las que mantienen el ciclo infectante
Prefieren aguas estancadas a temperaturas tibias
El A. aegypti tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo
de vida: fase acutica con tres formas evolutivas diferentes
(huevo, larva y pupa) y fase area o de adulto o imago.
 Ciclo de transmisin

Persona infectada con el dengue; virus circulando en la sangre aprox. 5 das

Durante el perodo virmico, A. aegypti pica a la persona e ingiere sangre
que contiene el virus
Seguidamente, el virus se replica durante un perodo de incubacin
extrnseca dentro del mosquito, de ocho a doce das de duracin.
A continuacin, el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el
virus, as como a cualquier otra persona susceptible que el mosquito pique
durante el resto de su vida.
El virus se replica en rganos blandos en la segunda persona, luego es
liberado en sangre y produce sntomas.
Los sntomas comienzan a aparecer en un promedio de cuatro a siete das
despus de la picadura de mosquito (perodo de incubacin intrnseca
dentro de los seres humanos).
La viremia comienza algo antes de la aparicin de los sntomas
Dengue

Enfermedad sistmica y dinmica.

Espectro clnico amplio (formas graves y no graves)
Cursa con tres fases (febril, crtica, recuperacin)
La infeccin puede cursar asintomtica o sintomtica
Caso probable de dengue
Paciente con enfermedad febril aguda con dos o ms
de las siguientes manifestaciones:
Cefalea
Dolor retroocular
Mialgias (dolores musculares)
Artralgias (dolores en las articulaciones)
Eritema (enrojecimiento de la piel) o exantema
(erupcin cutnea)
Nauseas, vmitos, diarrea
Manifestaciones hemorrgicas
Leucopenia (nm. de leucocitos <3000-3500/mm3)
Dengue: Curso de la enfermedad
Fase febril
Dura de 2 a 7 das
Presencia del virus en sangre (viremia)
Rubor facial, dolor y enrojeciendo de garganta y
conjuntivas, eritema, dolor generalizado, mialgias,
artralgias y cefalea, anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea, manifestaciones hemorrgicas
Disminucin progresiva del leucograma
Diagnstico diferencial con otras enfermedades
Fase crtica
Dura de 48 a 72 horas
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede
evolucionar de alguna de las siguientes
presentaciones clnicas:
Mejora
Dengue con signos de alarma
Dengue grave
Fase de recuperacin

Luego de las primeras 24-48 horas de la fase

crtica:
habr reabsorcin gradual del lquido del espacio
extravascular al intravascular;
hay mejora del estado general, recuperacin del
apetito, estabilizacin hemodinmica y de la diuresis
puede aparecer eritema o exantema y/o prurito
generalizado;
bradicardia
Clasificacin del dengue
Signos de alarma
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos clnicamente detectables
Letargia/irritabilidad
Sangrado (esp. encas)
Hepatomegalia (>2 cm)
Aumento hematcrito (HTO) y descenso plaquetas
Agitacin o somnolencia
Lipotimia (desvanecimiento)
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal (signo de alarma)
Caracterizado por ser intenso y continuo:
Extravasacin brusca de lquidos hacia el espacio

retroperitoneal
Produce irritacin de los plexos nerviosos y dolor

referido refirindose a epigastrio y mesogastrio

Engrosamiento sbito de la pared de la vescula

biliar (acumulo de lquidos subserosos)

Dolor que puede simular cuadros de abdomen
agudo
Fisiopatogenia del dengue grave

La respuesta inmunolgica frente a la infeccin aguda por

dengue puede ser primaria o secundaria.
En individuos no expuestos previamente al virus del dengue
los ttulos de anticuerpos aumentan lentamente no siendo muy
elevados.
En personas con infeccin aguda pero que tuvieron una
infeccin anterior con un flavivirus (dengue u otro) los ttulos
de anticuerpos se elevan rpidamente.
La susceptibilidad individual o colectiva referida a la FHD no
est totalmente aclarada, atribuyndose esta enfermedad a un
mecanismo inmunitario
Fisiopatogenia del dengue grave

Cuando un individuo se infecta por un serotipo, desarrolla inmunidad homloga

durante toda su vida y heterloga slo unos meses.
Si es infectado por otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes (contra este) con
los que forma complejos inmunes.

Los monocitos- macrfagos constituyen las clulas diana del virus del dengue y el
mayor nmero de clulas infectadas en el dengue secundario se explica por el
fenmeno de inmuno amplificacin

En el interior de la clula ocurre la multiplicacin viral hasta la destruccin de

la misma; los CD4 producen interfern gamma que activa los monocitos,
los cuales son destruidos por la accin de CD4 y CD8 citotxicos, liberndose
FNT- alfa, IL-1 y PAF en altas concentraciones.

Estos mediadores qumicos aumentan la permeabilidad vascular, desarrollan el

sndrome de fuga capilar capaz de llevar al shock, trastornos de la coagulacin y por
ende, manifestaciones hemorrgicas.
Fisiopatogenia del dengue grave

El riesgo de sufrir DG/SCD es mayor durante la segunda

infeccin producida por el virus de una cepa de origen asitico
o de los serotipos 2 y 3, que cuando lo es del serotipo 4, y casi
nunca cuando el segundo virus es DEN- 1.

Se incluyen, los menores de 1 ao de edad con infeccin

primaria nacidos de una madre portadora con experiencia
inmunolgica dengue, los cuales portan anticuerpos
transferidos por va transplacentaria.
Resumiendo
La respuesta inmune a una infeccin primaria por un determinado serotipo, origina
anticuerpos (Acs) neutralizantes para virus homlogos; que protegen al individuo a
largo plazo.

Pero, produce Acs a niveles subneutralizantes para serotipos heterlogos,

responsables del efecto amplificador, todo lo que trae consigo que en una infeccin
secundaria por un serotipo diferente se favorezca la diseminacin de las clulas
infectadas por todos los tejidos dando lugar a un aumento de la permeabilidad
vascular, trastornos hemorrgicos y choque.

En la fecha actual se acepta, por la mayora de los autores, que el DG/SCD

responde a un mecanismo multifactorial donde estn presentes factores inherentes
al virus y factores que dependen de la respuesta inmune del hospedero.
 Manifestaciones clnicas

Fiebre Anorexia
Cefalea intensa Escalofro
Mialgias Erupcin
Artralgias Hepatomegalia
Dolor retroorbital Taquicardia
Exantema Adenopata cervical
Enfermedad benigna
Dengue grave/Sndrome de choque del dengue

1954
Cuadro sbito
Sangrado evidente
Dengue Grave /
Sndrome de choque del dengue.

La enfermedad es bifsica y comienza de modo repentino con

fiebre, y en los nios, con sntomas leves de las vas
respiratorias superiores, a menudo con anorexia,
enrojecimiento facial y perturbaciones leves de las vas
gastrointestinales.

Junto con la fase de defervescencia, el estado del enfermo se

deteriora repentinamente con signos de debilidad profunda,
inquietud intensa, palidez de la cara y a menudo diaforesis y
cianosis circumoral, la perfusin tisular perifrica es muy
deficiente, hay taquicardia y despus hipotensin
 Definicin
sndrome de choque por dengue

Los 5 criterios anteriores ms evidencia de colapso circulatorio

e hipoperfusin tisular, manifestado por:
1.- Taquicardia. (frecuencia cardiaca > 140 lt/min en nios y > 100 lt/min en adultos)
2.- Taquipnea (frecuencia respiratoria >40 resp/min en nios y > 32 resp/min en adultos)
3- Hipotensin. Presin Arterial Media (PAM) por debajo de la mnima esperada para la
edad y sexo del paciente o Presin de pulso (diferencia entre presin sistlica y
distlica) igual o menor de 20 mmHg. (Tablas anexas pgs. 9 y 10))
4.-Pulso rpido y dbil
5.- Piel hmeda y fra
6- Disminucin o enlentecimiento del llenado capilar > 3 segs
7.- Enfriamiento de las extremidades.
8. Evidencia clnica de incremento de la permeabilidad vascular expresado por:
Edema en prpados y /o extremidades, ascitis y/o derrame pleural.
9.- Alteracin del estado de conciencia
 Dengue Grave
Derrame Pleural
DIAGNSTICO
Signo temprano ms temprano
Detectado en falla circulatoria temprana o shock
reversible en nios que extravasa en dengue

Taquicardia
Qu debe tener claro el mdico para
la toma de decisiones?
Es dengue?
Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)
Existen signos de alarma?
Cul es el estado de la hemodinamia e
hidratacin?
Tiene shock?
 Diagnstico
Muestra Tiempo de toma de Anlisis
muestra recomendado
(Para fase aguda se Al momento que se presente el Aislamiento del virus
recomienda sangre) paciente
Etapa de la enfermedad:
0-5 das de iniciada

(Para fase convaleciente Entre 6-21 das despus de la Serologa

se recomienda suero) aparicin IgG-IgM
Mas de 6 das
de la aparicin de los
Sntomas.
 Diagnstico
Aislamiento del virus
Serologa
Examen de sangre:
leucocitos, plaquetas y hematocrito
Protenas totales: Albmina-globulina
Pruebas de funcin heptica TGO-TGP (AST\ALT)
Orina
 Diagnstico diferencial
Enfermedad meningocccica
Malaria
Hepatitis
Leptospirosis
Fiebre tifoidea
Choque sptico
 TRATAMIENTO DENGUE No Grave

Lquidos
Reposo
Antipirticos
Barreras contra mosquitos
Dengue con signo de alarma
HOSPITALIZACIN
Medidas generales
Hospitalizar al paciente en el centro de salud ms
cercano
Historia clnica y examen fsico completo

Medir signos vitales al menos cada hora (temperatura,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin
arterial y PAM)
Si se dispone del recurso realizar sonografa de
abdomen o radiografa trax ya que estos estudios no
son indispensables para iniciar tratamiento
 TRATAMIENTO
Grupo Dengue con signo de alarma
Medidas especficas
Mantener la presin de pulso y la PAM entre media y mnima para
edad y sexo.
Si la presin de pulso y la PAM se elevan por encima de la mxima
restringir lquidos.
Si la PAM y la presin del pulso bajan administre lquidos rpidos
a 10-20 ml/kg/h hasta restablecerlas. Repetir cuantas veces sea
necesario, de acuerdo a criterio medico, sin sobrecargar al paciente.
Balance hdrico c/ 6 horas

Monitorear los signos de alarma y signos vitales(temperatura,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y PAM)
Hemograma, y exmenes de acuerdo al criterio medico.

Reduzca la velocidad de lquidos gradualmente cuando el volumen

de extravasacin disminuya o ha finalizado fase critica.
 TRATAMIENTO
1. Hospitalizar al paciente en la unidad de dengue, si la hubiera o en una sala con vigilancia
constante.
2. Canalizar de inmediato con cateter va venosa.
3. Hidratacin.
Si tolera la va oral: ofrecer lquido abundante o sales de rehidratacin oral.
Administrar lactato en Ringer con dextrosa al 2% a requerimientos.
-Valorar grado de deshidratacin y corregirlo.
Deshidratacin leve: 2000-2500 ml/m2 SC/da
Deshidratacin moderada: 2500-3000 ml/m2SC/da.
Deshidratacin severa: 3000-3600 ml/m2SC/da.
4. Control signos vitales cada 2 horas y registrarlos. (PA, PAM, Presin Diferencial, FR,
FC, Temperatura, diuresis)
5. Monitorear signos y sntomas de alarma
6. Alimentacin.
Si el paciente puede tolerar la va oral, mantener alimentacin. Ofrecer alimentos de fcil digestin.
Alimentacin adecuada que aporte la cantidad necesaria de protenas y caloras.
7. Laboratorio
Dengue grave
Fuga extravasacin de plasma
Afectacin de rganos (miocarditis, hepatitis,
encefalitis)
Sangrado grave (factores vasculares, desequilibrio
entre coagulacin y fibrinolisis, trombocitopenia,
shock profundo (falla-multiorgnica, coagulacin
de consumo)
Dengue grave con shock

Medidas especficas
Luego de corregir el shock si el Hcto disminuye con
respecto al primero, restringir el volumen de
hidratacin, manteniendo una PAM y una presin de
pulso dentro de los lmites normales.
Si la condicin hemodinmica del paciente no mejora se
debe valorar condicin medica coexistente,
(cardiopata, neumopata, valvulopatia, nefropata, etc.
y estabilizar la condicin de base.
Si hay sangrado masivo valorar transfusin de paquete
globular a razn de 10 ml/kg.
Dengue grave con shock

Restablecer el volumen plasmtico con lactato de

ringer (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa
50%) a 20-40 ml/kg en 1 hora hasta restablecer
PAM, presin diferencial y diuresis. Tomando signos
vitales c/15 minutos y Hto control c/4 a 6 horas.

Repetir la carga de lquidos cuantas veces se

presente el estado de shock.
Principales complicaciones y conducta a seguir

Hipervolemia por sobrecarga de lquido.

Edema agudo del pulmn

Dificultad respiratoria
Estertores crepitantes
Poliuria (diuresis > 2mL/kg/hora)
Sobrecarga de volumen:
edema agudo de pulmn
El manejo vara de acuerdo a la fase de la
enfermedad y al estado hemodinmico del
paciente.
Si el enfermo se encuentra en la fase de
recuperacin, continuar la vigilancia estricta y si es
necesario administrar furosemida de acuerdo a la
condicin del paciente.
 Infecciones nosocomiales
Puede manifestarse Conducta a seguir:
como: Toma de muestras para
- Reaparicin de hemograma, PCR
fiebre cuantitativa, policultivos
- Mal estado general Radiografa de trax
Inicio Antibioticoterapia
de acuerdo a patrn de
sensibilidad
Criterios para el egreso
Antes de dar alta a un paciente debe comprobarse todo
lo siguiente:
Haber trascurrido ms de tres das de superado el
estado de shock.
Afebril por ms de 48 horas sin el uso de antipirtico.

Hematocrito estable en las ltimas 24 horas sin

administracin de lquidos intravenosos.
Plaquetas por encima de 50,000/mm y en ascenso.

Diuresis adecuada.

Ausencia de dificultad respiratoria

Recuperacin del apetito

 Medidas preventivas

Educacin de la poblacin
Densidad de la poblacin de mosquitos
Identificar sus criaderos
Eliminacin de los medios de criaderos
Medidas NO preventivas