LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : IWS
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pendidikan : Sarjana
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Canggu, Kuta Utara, Badung
Tanggal MRS : 18 Mei 2017
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Muntah Darah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang diantar keluarga ke UGD RSUD Badung pada tanggal 18 Mei
2017 dengan keluhan muntah darah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengatakan muntah sebanyak 1 kali dalam sehari. Muntah
darah awalnya dikatakan sedikit, dan sempat tidak muncul selama 3 hari,
namun sejak 4 jam sebelum MRS, muntah dikatakan banyak dengan volume
sekitar setengah gelas aqua. Muntah terjadi tiba-tiba saat pasien selesai
makan. Awalnya pasien merasa tidak enak pada bagian perut (ulu hati) dan
mual, kemudian disusul dengan muntah darah.
 ANAMNESIS

Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 minggu sebelum

MRS. Sesak dirasakan seperti tertekan benda berat, dan sesak saat
menghirup dan membuang nafas. Sesak dikatakan berlangsung
sepanjang hari dan hanya membaik dengan perubahan posisi
menjadi duduk atau berdiri.
Selain sesak, pasien juga merasa nyeri pada dada kanan yang
bersamaan dengan awal munculnya sesak. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk benda tajam dan dirasakan hilang timbul. Nyeri dikatakan
semakin memberat hari demi hari, hingga pasien sulit untuk
menggerakkan tubuhnya karena rasa nyeri itu.
 ANAMNESIS

Pasien mengeluhkan adanya demam yang muncul sejak 2 minggu

sebelum pasien masuk rumah sakit. Demam dikatakan hilang
timbul, dan tidak begitu tinggi. Demam dikatakan tidak
mengganggu aktivitas dan hilang dengan sendirinya dan muncul
kembali tiba-tiba.
Keluhan seperti batuk, berkeringat di malam hari, penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan, disangkal oleh pasien.
Keluhan mudah lelah, muncul benjolan seperti cacing di sekitar
pusar, juga disangkal. BAB BAK dikatakan normal.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pada bulan Januari 2017 pasien mengatakan memiliki keluhan

perutnya yang agak membesar, hingga pasien pergi ke dokter
dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan USG. Dari
pemeriksaan USG didapatkan hasil sirosis hepatis dengan tanda-
tanda hipertensi portal. Pasien juga mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit diabetes melitus, jantung, ginjal, penyakit
kuning, asma, ataupun alergi.
 ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan

Pasien mengatakan pernah datang ke RS Manuaba untuk

memeriksakan keluhannya. Disana pasien dirawat beberapa hari
dan dilakukan pemeriksaan rontgen dada dan USG. Pasien
mengatakan tidak ingat obat apa saja yang pernah dikonsumsi
selama perawatan di RS tersebut. Setelah keluar dari rumah
sakit keluhan membaik, namun setelah beberapa hari keluhan
masih muncul, oleh karena itu pasien datang ke RSUD badung.
Riwayat menggunakan obat-obatan lain serta jamu disangkal
oleh pasien.
 ANAMNESIS

Riwayat Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit lain seperti kencing manis,
hipertensi, asma, dan sakit jantung pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ayah, hidup dalam satu rumah dengan istri dan
anaknya. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai makelar tanah yang sering
berinteraksi dengan orang asing. Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok
dan minum alkohol saat masih muda dan berlangsung cukup lama, dan baru
berhenti setelah sakit. Konsumsi alkohol dikatakan sebanyak 3 gelas dalam satu
hari dan berlangsung selama lebih dari 10 tahun.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Respirasi : 26 x/mnt
Suhu aksila : 36C
VAS : 2/10
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 24,2 kg/m2
 PEMERIKSAAN FISIK

Status General
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Ikterus (+/+) , Reflek pupil
(+/+)
THT
Telinga : Bentuk normal, Sekret tidak ada
Hidung : Bentuk normal, Sekret tidak ada
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Hiperemis (-), Faring hiperemis (-)
Palatum mole ikterik (+)

Leher
JVP : PR +0 cmH2O
Kelenjar getah bening : Tidak ditemukan pembesaran
Kelenjar parotis & tiroid : Tidak ditemukan pembesaran
 PEMERIKSAAN FISIK

Status General
Thorax:
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas Kanan : Parasternal line dekstra
Batas Kiri : Midclavicular line sinistra ICS V
Batas Atas : Intercostal space II
Auskultasi: S1 tunggal S2 tunggal, regular, murmur (-)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus menurun/normal, pergerakan simetris
Perkusi : Redup/Sonor
Redup/Sonor
Redup/Sonor
Auskultasi : Vesikuler /+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
/+ -/+ -/-
/+ -/+ -/-
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Status General
Inspeksi : Distensi (+), spider navi (+), pelebaran vena colateral (+) caput
medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, Bruit (-)
Palpasi : Hepar teraba membesar, 2 cm di bawah arcus costa kanan, teraba
pembesaran Lien (Schuffner III)
Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas
Perkusi : Timpani (+), Shifting dullness (+), Traubes space: dullness

Ekstremitas
Akral hangat + + Edema - - Eritema Palmaris - -
+ + + + - -
CRT < 2 detik
Pitting Edema (-)

Pemeriksaan Anorektal (IGD)

Inspeksi : hemoroid eksterna (-)
Rectal Toucher : TSA (+), hemoroid interna (-), fecal material (+) coklat
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (22 Mei 2017)

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal

WBC 15,05 103/L Tinggi 4,60 - 10,2

%Neu 79,9 % Tinggi 40,0 70,0
%Lym 6,4 % Rendah 20,0 40,0
%Mono 12,9 % Tinggi 1,7 9,3
%Eos 0,7 % Normal 0,00 6,00
%Baso 0,1 % Normal 0,00 1,00
RBC 4,31 106/L Normal 3,80 - 6,50
HGB 12,2 g/dl Normal 11,5 - 18,0
HCT 35,0 % Rendah 37,0 - 54,0
MCV 81,2 fL Normal 80,00 100,00
MCH 28,3 pg Normal 27,00 32,00
MCHC 34,9 g/dl Normal 31,00 36,00
RDW 45,3 fL Tinggi 6,8 - 10,0
PLT 53 103/ul Rendah 150,0 400,0
 PENUNJANG

Kimia Klinik (18 Mei 2017)

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal
RFT
BUN 26 mg/dl Tinggi 15 - 45
Creatinin 0,96 mg/dl Normal 0,7 - 1,3

LFT
SGOT 58 U/L Tinggi 11 - 27
SGPT 47 U/L Normal 13 - 50

Gula Darah
BS sewaktu 201 mg/dl Tinggi 80 - 140
 PENUNJANG

Faal Hemostasis (19 Mei 2017)

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal

PT 13,2 detik Normal 10,8-14,4

INR 1,26 Tinggi 0,9-1,1

APTT 41,3 detik Tinggi 24-36

Waktu perdarahan (BT)
2 menit Normal 1-3
Waktu Pembekuan (CT)
12 menit Normal 7-15
PENUNJANG

Pemeriksaan Bilirubin (19 Mei 2017)

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal

Bilirubin Total 4,27 mg/dL Tinggi 0,3 1,1

Bilirubin Direk 2,42 mg/dL Tinggi 0,0 0,3

PENUNJANG

EKG (19 Mei 2017)

 PENUNJANG

EKG (19 Mei 2017)

Interpretasi EKG:

Irama : Sinus
Heart Rate : 104 x/menit
Axis : Normal
P wave : < 0,04 detik
PR Interval : < 0,20 detik
QRS Complex : < 0,12 detik
R V5 + S V2 :< 35 mm
R/S V1 :> 1 mm
ST-T Changes : (-)

Kesimpulan : Sinus Takikardi HR 104x/min

PENUNJANG

Interpretasi Thorax PA:

Efusi pleura kanan masif
Pneumonia kiri
Jantung sulit dievaluasi
Sinus costrophrenicus
dan diafragma kiri dalam
batas normal
Tulang-tulang costa intak
Jaringan lunak sekitarnya
kesan baik

Kesan:
Efusi pleura kanan masif
Pneumonia kiri
 PENUNJANG

USG ABDOMEN (12 MEI 2017)

Interpretasi USG Abdomen atas dan bawah :

-Gambaran Sirosis hepatis

-Splenomegali dengan tanda-tanda varises di lienalis-paralienalis dan hipertensi
portal
-Lumen kantong empedu contracted sesuai cholesistitis kronis
-Gastritis (-) Ulkus (-) Ileus (-)
-Organ-organ abdomen yang lain dalam batas normal
DIAGNOSIS KERJA

1. Hematemesis et causa suspek ruptur varises

esofagus et causa sirosis hepatis
2. Community Acquired Pneumonia (CAP) PSI Class III
3. Efusi pleura masif dextra
 TERAPI

Terapi Nonfarmakologi
MRS
Puasa Pasang NGT Gastric Cooling
Konsul bedah untuk evakuasi efusi pleura
Terapi Farmakologi
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
O2 nasal kanul 2-4 lpm
Asam tranexamat 3 x 1 ampul IV
Vit K 3 x 1 ampul IV
Cefoperazone 2 x 1 gram IV
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Omeprazole 80 mg IV bolus lanjut drip omeprazole 8 mg tiap jam, flowrate 5
cc/jam
Sucralfat 3 x 15 ml
 TERAPI

Planning Diagnostic:
Esofago-gastro-duodenoskopi
Sitologi dan analisis cairan pleura

Monitoring:
Tanda tanda vital
Keluhan
Tanda-tanda perdarahan varises esofagus berulang
PATOFISIOLOGI SIROSIS HEPATIS
 KLASIFIKASI CHILD TURCOTTE PUGH
(CTP)
POIN CTP 1 2 3
BILIRUBIN (MG/DL) <2 2-3 >3
ALBUMIN (G/DL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
ASCITES TIDAK ADA RINGAN SEDANG-BERAT
ENCEPHALOPATHY TIDAK ADA I,II III,IV
INR <1,7 1,8-2,3 >2,3
JUMLAH SCORE 5-6: CTP A 7-9 : CTP B 10-15: CTP C
SURVIVAL RATE : 1 100% & 85% 80% & 60% 45% & 35%
& 2 TAHUN

Pada pasien :
Bilirubin 4,27 (3), albumin 3,24 (2), ascites sedang (3), ecephalopathy tidak ada (1),
INR 1,26 (1)
JUMLAH SKOR : 10 : CTP C