Anda di halaman 1dari 17

PLEUROPNEUMONIA

IDENTITAS PASIEN
NO RM 867998
NAMA FITRIANA BT YUSUF Ny
USIA 52 TH
JENIS KELAMIN Wanita
ALAMAT JL. Batu Ampar V Rt 9 Rw 5 No 12 Kramat
Jati, Jakarta Timur

TANGGAL DAN JAM MASUK 15 JUMAT 2017


ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
pada Senin, 21 Agustus 2017 di Bangsal Parkit
1 RS Bhayangkara Tk. I R Said Sukanto

KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

Batuk sejak 2 minggu Mual


SMRS Muntah
Lemas
Pusing
Nyeri ulu hati
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 minggu SMRS OS mengeluh batuk berdahak warna
kuning kemudian putih
11 hari SMRS muncul demam, kemudian OS minum obat
cacing (Vermin) untuk menurunkan panas, namun demam
semakin naik
4 hari SMRS batuk semakin memberat sampai terasa
nyeri di dada saat batuk dan keluar percikan darah warna
merah 1 x
1 hari SMRS OS datang ke RS Haji, dilakukan foto thorax
dan diberikan obat IV 2x kemudian gejala membaik. OS
disarankan dirawat di RS polri karena hasil rontgen
menunjukkan ada perdarahan diparu sebelah kiri. Tidak
ada bunyi mengi saat bernapas
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
TB (-)
Asma (-)
HT (-)
DM (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Adik OS menderita sakit paru 1 tahun
dengan keluhan batuk berdahak dan riwayat
sering naik motor.
RIWAYAT PENYAKIT SOSIAL
OS setiap hari pergi dari Bogor ke Kp.
Rambutan naik kereta untuk mengasuh anak
yatim bersama adiknya.

RIWAYAT ALERGI
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36 C
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil bulat
isokor (+/+) , RCL (+/+),
RCTL (+/+).
Mulut : Mukosa basah, sianosis (-), lidah kotor,
stomatitis (-), perdarahan gusi (-).
Leher : Deviasi trakea (-), tidak teraba
pembesaran tiroid, KGB
tidak teraba membesar.
Paru
Inspeksi Tidak tampak efloresensi yang
bermakna, gerak napas simetris
pada dada kanan dan kiri saat
inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot
pernapasan (-)
Palpasi Iktus cordis teraba setinggi ICS V 1 cm
dari LMCS, gerak napas simetris pada
dada kanan dan kiri saat inspirasi dan
ekspirasi
Perkusi Sonor pada kedua lapang paru, batas
paru dan hepar setinggi ICS V LMCD, batas paru
dengan jantung kanan setinggi ICS III LSD, batas
paru dengan jantung kiri setinggi ICS V LMCS,
batas atas jantung setinggi ICS III LPS
Auskultasi BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-). Suara
nafas vesikuler (+/), rhonki (-/+), whezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani diseluruh kuadran
abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan-lepas (-),
tidak terdapat pembesaran
organ

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT


< 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.8* 12-14 g/dl
Lekosit 18.100* 5.000-10.000 u/L
Hematokrit 32* 37-43 %
Trombosit 267.000 150.000-400.000 /uL
KIMIA KLINIK
Ureum 24 10-50 Mg/dl
Creatinin 0.8 0.5-1.3 Mg/dl
GDS 103 <200 Mg/dl
Natrium 131* 135-145 Mmol/L
Kalium 3.2* 3.5-5.0 Mmol/L
Klorida 97* 98-108 Mmol/L
15 Agustus 2017
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
URIN LENGKAP
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
Reaksi / pH 6.0 5-8.5
Berat jenis 1.010 1000-1030
Protein - -
Bilirubin - -
Glukosa - -
Keton - -
Darah / Hb +* -
Nitrit - -
Urobilinogen 4.0* 0.1-1.0 IU
Leukosit - -
15 Agustus 2017
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.0* 12-14 g/dl
Lekosit 16.800* 5.000-10.000 u/L
LED 78* <20 Mm/jam
KIMIA KLINIK
ALT/SGPT 104,9* <31 U/L
AST/SGOT 73.5* <31 U/L
MIKROBIOLOGI
BTA 3X - -
PEWARNAAN GRAM
SEL LEKOSIT Banyak / LPB*
Gram positif Tidak ditemukan 98-108 Mmol/L
Gram negatif 25-28 LPB*

16 Agustus 2017
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.3* 12-14 g/dl
Lekosit 10.900* 5.000-10.000 u/L
Hematokrit 32* 37-43 %
Trombosit 298.000 150.000-400.000 /uL
LED 116* <20 Mm/jam
Eritrosit 3.3* 4-5 Juta/UL

17 Agustus 2017
PEMERIKSAAN PENUNJANG

15 Agustus 2017
RESUME
Pasien datang ke IGD RS. Bhayangkara Tk.I Raden Said
Sukanto dengan keluhan batuk berdahak warna kuning
sejak 2 minggu SMRS. Saat batuk, disertai juga nyeri dada
dan sesak. Keluhan disertai timbulnya demam tinggi
terutama pada malam hari dan muncul keringat. Pasien
juga merasa lemas dan mual, buang air kecil dalam batas
normal. Pasien belum pernah merasakan hal ini
sebelumnya.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil
laju endap darah, SGOT/SGPT dan natrium meningkat,
Hb, Ht, Na, K menurun. Pada pemeriksaan mikrobiologi
didapatkan bakteri gram negatif 25-28/LPB.
RENCANA TATALAKSANA DAN
PEMERIKSAAN ANJURAN
Foto thorax
Pungsi pleura
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam