Anda di halaman 1dari 13

TUTORAL KLINIK

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur: 43 tahun

Alamat: Tambu

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan terakhir: SMP

Agama: Islam

Tgl Pemeriksaan: 12-12-2013

Ruangan: Seroja
Keluhan Utama : Pusing
Riwayat penyakit sekarang :
OS masuk Rumah Sakit dengan keluhan pusing sejak 2 hari
terakhir. Pasien mengeluhkan rasa pusing seperti lingkungan
disekitarnya yang berputar dan seakan mau jatuh jika pasien
bangun/jalan. Pasien mengaku pusingnya berkurang, jika pasien
tidur.
Pasien mengeluhkan 3 hari terbaring lemas, dan sangat loyo.
Pasien juga mengeluhkan rasa berat di kepala dan leher
belakang. Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri dada dan sakit di
bahu seperti ditusuk-tusuk. Tekanan darah 4 hari yang lalu
80/60. Pasien mengaku tidak tidur 4 hari 4 malam, karena ada
acara keluarga.Pasien juga mengaku, kalo dia sering demam
menggigil jika terkena hawa dingin. BAK lancar hanya saja 4
hari terakhir mengeluhkan sering sakit saat kencing. BAB lancar
dengan konsistensi agak keras.
Riwayat merokok (+) dan 1 minggu terakhir berhenti merokok,
Konsumsi alkohol (-), batuk (-),mual (-), muntah (-), riwayat
demam (+). Demam menggigil 3 hari yang lalu, dan hanya 1
periodik serta tidak berlangsung lama dan langsung hilang
dengan sendirinya. Saat itu pasien mengaku habis terkena
hujan.
Riwayat penyakit terdahulu
- Hipertensi (-)
- Diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit keluarga


- Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama
Kondisi Umum :
Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Status nutrisi : BB = 60 kg
TB = 160 cm
IMT = 23,4 kg/m2
Gizi cukup
Vital Sign
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Denyut nadi: 60 x/menit, reguler, isi nadi pulsus
magnus, kualitas nadi normal
Respirasi: 18 x/menit, pola pernapasan normal, jenis
pernapasan abdomino-thoracal,
Suhu axilla: 36 C
Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala Normocephalus
- Distribusi rambut normal dan berwarna hitam
a. Wajah
Tampak lemas, warna pucat, ruam (-)
b. Mata
Palpebra : Edem (-)
Konjungtiva : warna pucat, anemis (+)
Sklera : warna putih, Ikterik (-)
Pupil : Isokor, ukuran sekitar 3 mm, bentuk
bulat, refleks cahaya (+/+)
Kornea : Jernih
c. Hidung
Deviasi (-), depresi (-), polip (-), sekret mukus (-),
darah (-),
Nyeri tekan sinus paranasal (-)
d. Mulut
Bibir : kering (kelembapan menurun), warna pucat
Lidah : tampak pucat, papilla kesan normal ,
ukuran normal
Gigi geligi : oklusi (-), karies (-), susunan kesan
normal
Faring : hiperemis (-)
Tonsila palatina: ukuran T1/T1,
Pemeriksaan Leher
Kelenjar Getah Bening : Perbesaran (-), nyeri
tekan (-)
Tiroid : Perbesaran (-), nyeri tekan (-)
JVP : R5 + 1 cm H20
M. sternocledomastoideus: bentuk normal, fungsi
motorik normal
A. Karotis kommunis: pulsasi teraba, reguler,
Trakea: deviasi (-)
Pemeriksaan Dada (Paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, Gerakan dada saat
respirasi simetris, massa (-), Dilatasi vena (-),
sikatriks(-), jenis pernapasan abdomino-thorakal,
frekuensi pernapasan 18 x/menit, pola pernapasan
kesan normal, tampak tattoo di dinding dada anterior
kanan dan kiri.
Palpasi : Ekspansi paru simetris, vokal fremitus
simetris kanan=kiri, massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Bunyi sonor kanan = kiri, batas paru kanan-
hepar di SIC VI linea midklavikular dextra,
Auskultasi :
Bunyi paru vesikuler terdengar di hampir seluruh
lapang paru kecuali SIC I dan II,
Bunyi paru bronchovesikuler di SIC I dan II
Bunyi paru bronchial di manubrium sterni
Bunyi paru tracheal di trakea
Bunyi suara tambahan (-) Rh (-/-) Wh (-/-)
Pemeriksaan Dada (Jantung)
Inspeksi : Pulsasi di keempat katup tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba (+), Pulsasi
katup tricuspidalis, aorta dan pulmonalis tidak
teraba.
Perkusi :
Batas Atas Jantung : SIC 2 pada Linea sternalis
sinistra
Batas Kanan Jantung : SIC V linea sternalis
dextra
Batas Kiri Jantung : di apex cordis/ area ictus
cordis, SIC V linea midklavikular sinistra
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bunyi jantung
tambahan (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan abdomen datar, bentuk simetris,
dilatasi vena (-), pulsasi aorta abdominalis (-),
sikatriks (-), warna kulit kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen (-),
massa teraba (-), perbesaran hepar (-), perbesaran
limpa (-), ballotement ginjal (-), flank pain (-)
Perkusi :
Bunyi suara timpani di seluruh kuadran abdomen
Ukuran hepar kesan normal lobus kanan sekitar 10
cm dan lobus kiri sekitar 6 cm
Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal,
frekuensi sekitar 17 x/menit
Bising aorta abdominal dan a. Renalis tidak
terdengar.
Pemeriksaan Ekstremitas
Atas :
Otot: Bentuk otot kesan normal, tonus otot normal,
kekuatan otot (5/5)
Sendi: pembesaran (-), nodul (-), nyeri tekan (-), luas
pergerakan normal
Kulit: warna kulit kesan normal, lesi (-), kelainan kulit
(-), sensibilitas normal, akral dingin
Kelainan kuku (-)

Bawah :
Otot: Bentuk otot kesan normal, tonus otot normal,
kekuatan otot (5/5)
Sendi: pembesaran (-), nodul (-), nyeri tekan (-), luas
pergerakan normal
Kulit: warna kulit kesan normal, lesi (-), kelainan kulit
(-), sensibilitas normal, akral dingin
Kelainan kuku (-)
RESUME
43 tahun dengan pusing berputar sejak 2 hari, lemah (+), nyeri
dada (+)

IMT: 23,4 kg/m2


TTV:
Tekanan Darah:110/70 mmHg
Denyut nadi: 60 x/menit,
Respirasi: 18 x/menit
Suhu axilla: 36 C

Pemeriksaan Fisik:
Wajah: Tampak lemas, warna pucat
Mata: Konjungtiva : anemis (+)
Bibir : kering (kelembapan menurun), warna pucat
Lidah : tampak pucat,
Ekstremitas: Akral dingin
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RBC: 3,10 (2,5-6,0) 1012/l


MCV: 89,6 (75-100) fl

MCH: 29,6 (25-35) pg

MCHC: 33,3 (31-38) g/dl

RDW%: 14,9 (11-16) %

HCT: 27,8 (35-55) %

PLT: 441 (150-450) 109/l

HGB: 9,2 (11,5-16,5) g/dl

WBC: 10,0 (3,5-10,0) 109/l