NUR ISMAN

IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. R
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Boyolali
KELUHAN UTAMA
Bengkak Seluruh Tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 1 hari SMRS penderita tampak bengkak seluruh tubuh. Bengkak diawali
pada kelopak mata sejak 1 minggu SMRS terutama pada pagi hari saat
bangun tidur dan bengkak berkurang setelah siang dan sore hari. Bengkak
kemudian menjalar ke wajah, perut, kaki dan seluruh tubuh. Selama Bengkak
tersebut penderita mengeluh pula buang air kecil nya menjadi jarang, sehari
3 kali/hari sebanyak 1/4 gelas belimbing, sebelumnya penderita buang air
kecil 5-6 kali/hari sebanyak gelas. Penderita juga mengeluh air kencing
nya keruh seperti coca cola, tidak terasa sakit saat BAK. Keluhan bengkak
tidak disertai sesak napas saat tidur dan penderita masih dapat tidur dengan
satu bantal. Keluhan tambahan batuk (+), pilek (+), mual dan lemas.
Penderita tidak mengeluh ada nya luka di kulit sebelumnya. Keluhan tidak disertai panas
badan, sakit kepala, penglihatan menjadi kabur, muntah, kejang, pucat, lesu atau
kehilangan nafsu makan. Penderita belum pernah mengalami sakit kuning. BAB dalam
batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- riwayat hipertensi (-)
- riwayat Diabetes Melitus (-)
- dalam masa pengobatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- riwayat hipertensi (-)
-riwayat Diabetes Melitus (-)
- riwayat alergi (-)
ANAMNESIS SISTEMIK
Serebrospinal : Nyeri kepala (-), Demam (-), Penurunan kesadaran (-)
Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), Kuku-kuku jari berwarna biru (-)
Respiratorius : Batuk (+), Pilek (+), sesak (-), Mimisan (-), Gusi
berdarah (-) Nyeri dada (-)
Gastrointestinal : Nyeri perut (-) sebelak kiri dan tengah, Mual (+),
Muntah (-), kembung (-), BAB (+) normal.
Urogenital : BAK (+) sedikit warna keruh/coca-cola (+) Nyeri saat
BAK (-)
Integumentum : Pucat (-), Bintik Merah (-), Kuning (-)
Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), Nyeri saat Berjalan/bergerak(-), Lemas
(+), Nyeri sendi (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak nyeri kesakitan, komposmentis (E4V5M6)
Tanda Vital :
Tekanan darah : 150 / 80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.5 oC

Kulit : sawo matang, kulit kering (-)

Kepala : mesosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik(-/-), oedem palpebra (+/+)
Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis
(-)
Telinga : serumen (-) NT Tragus (-/-), Mastoid (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) T1/T1.
Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-),
Leher : Pembesaran limfonodi (-) JVP normal
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di
medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal.
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)
Abdomen

Inspeksi : datar, venektasi (-), jejas (-), gambaran gerak usus (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) Hepatosplenomegali (-), Ascites (+)
Perkusi : timpani, pekak alih (+)
Auskultasi : bising usus (+) 18 x/m

Ekstremitas

Oedem
Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Akral hangat
Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Turgor kulit sedang >3 CRT
EKSTREMITAS DAN STATUS NEUROLOGIS
LENGAN TUNGKAI

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus Negatif Negatif

Reflek fisiologis Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Reflek patologis Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH RUTIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,8
Hematokrit 37 37-52 %
Leukosit 17.200 4800 10.800
Trombosit 431.000 150.000 450.000

PEMERIKSAAN URIN RUTIN

Eritrosit penuh

leukosit 2-3

Sel. epitel 4-5

Protein ++++
DIAGNOSIS
Sindrom Nefritis dd CHF, CKD
PLANNING
Pemeriksaan Usulan:
Foto thoraks
Protein Total plasma, albumin plasma
Kreatinin dan ureum
Kolesterol total
EKG

Terapi usulan:
Non-farmakologis
1. diet rendah garam
2. Bed rest
Farmakologis:
Captopril 2 x 6.25 mg
Furosemid 1x20 mg
Ampisilin 4x500 mg
TERIMAKASIH