Anda di halaman 1dari 29

Abdominal trauma

Digestive Surgery Medical School of


Hasanuddin University/
Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital
Makassar
Pendahuluan
Pada penduduk sipil trauma masih tetap penyebab
kematian pada seluruh kelompok umur
Terutama pada kelompok umur dibawah umur 45 tahun
Trauma abdominal merupakan penyebab terbanyak
kehilangan nyawa yang bersifat tragis, trauma abdomen
yang tidak diketahui (luput) masih tetap menjadi momok
sebagai penyebab kematian yang seharusnya bisa
dicegah
Gejala fisik yang tiak jelas, kadang ditutupi oleh nyeri
(shadowed by pain) akibat trauma ekstra-abdominal and
dikaburkan (masked by) intoxication atau trauma kepala
yang significant yang semuanya merupakan penyebab
yang kuat untuk kegagalan diagnosa trauma abdominal
Lebih sepertiga pasien-pasien dengan
trauma abdominal yang membutuhkan
intervensi operatif segera, pada awalnya
mempunyai gejala klinik yang tidak khas (
benign physical examination), dokter yang
kurang waspada akan menganggap tidak
ada trauma abdomen (no injury exist)
Pemeriksaan klinik
Kunci sukses untuk penanganan trauma
abdominal adalah high index suspicion
Should be assumed (harus dianggap)
menderita trauma organ visceral
Dokter pemeriksa harus menentukan ada
trauma organ intra abdomen atau tidak, dan
harus menentukan apakah perlu intervensi
operati segera atau tidak
75 90% abdominal gunshot wounds
membutuhkan laparotomy segera, 25 35%
dengan abdominal stab wounds, hanya 15
20% dengan blunt abdominal trauma
Anatomical regions and contents
Anatomical site Visceral and vascular
contents
Peritoneum
-Thoracic liver, spleen, stomach, colon
-Abdominal Small bowel, colon

Retroperitoneum Major vessels, pancreas,


duodenum, colon, urinary
tract
Pelvis Rectum, bladder, major
vessels, female
reproductive organs, rich
venous plexus
Alat bantu Diagnostic
Riwayat trauma dan pemeriksaan fisik
Infestigasi Laboratorium
Foto polos abdomen
Diagnostic peritoneal lavage (DPL)
Computerized tomography (CT scan) dan
ultrasound (USG)
laparoscopy
Pemilihan dan aplikasi dari alat bantu
diagnostik tersebut dan penempatan hasil-
hasil yang signifikan tergantung pada
beberapa faktor berikut:
1. Mekanisme trauma
2. Kestabilan Hemodinamik pasien
3. Tersedianya dan kemampuan dari
personil bedah
4. Adanya trauma lain yang mengancam
jiwa
Riwayat trauma
Informasi tentang kejadian trauma (mekanisme)
Saksi mata, catatan dari paramedis
Pada kecelakaan lalu lintas, kecepatan dan arah
dari kecelakaan (kendaraan),kerusakan
kendaraan, penggunaan seat-belts, chrusing
and decelerating injury, terlempar (ejection)
dari kendaraan
Pada gunshot wound; kaliber dan muzzle
velocity dari senjata, jumlah tembakan, jarak
antara senjata dengan korban
Pemeriksaan fisik (PF)
Pemeriksaan fisik (PF) dari abdomen yang cidera hanya
sedikit memberikan informasi dan cenderung
menyesatkan
Pada 30% dari pasien yang membutuhkan interfensi
operatif segera pada awalnya PF bisa saja benign, lebih
dari 50% dengan penurunan kesadaran akibat trauma
kepala atau intoxication.
Terutama pada blunt trauma
Davis et al (1976) dari 437 pasien-pasien blunt
abdominal trauma; 47% tidak mempunyai gejala klinik
yang khas pada evaluasi awal, 44% ditemukan dari hasil
diagnostic test dan 77% dari mereka didapatkan
trauma intra abdominal
Tanda tanda peritonitis merupakan mandates untuk
urgent laparotomy tanpa menunggu hasil-hasil tes-tes
diagnostik
Oleh karena itu, pemeriksaan abdomen
yang teliti, sistematik sangat dianjurkan
pada setiap kasus-kasus trauma
abdominal
Inspeksi; fully undressed dan
pemeriksaan secara log-rolled
Auscultasi
Palpasi dan perkusi
Pemeriksaan rectal
Infestigasi laboratorim
Pemeriksaan awal darah dan tes-tes
laboratorium lain hanya sedikit memberi
arti kecuali digunakan sebagai baselines
sebagai monitor untuk perkembangan
klinik selanjutnya
Seperti misalnya serial haematocrit untuk
monitor kehilangan darah, amylase untuk
monitor adanya trauma pancreas
Foto Polos
Kegunaannya terbatas pada trauma abdominal;
dibutuhkan # 800 ml cairan bebas baru bisa
terlihat pada foto polos abdomen
Foto tegak dapat menunjukan udara bebas
intraperitoneal, yang menunjukan adanya
perforasi organ visera berongga, nasogastric
tube pada foto thoraks pada rongga thoraks
merupakan tanda untuk ruptur diaphragma
Diagnostic peritoneal lavage
Root and colleagues 1965; menunjukan
bahwa metode pemeriksaan ini yang
cepat, murah, akurat, aman untuk menilai
baik pada trauma tumpul atau trauma
tembus abdomen
Accuracy rate 95% dan morbiditas
kurang dari 1%
Indikasi DPL
1. Equivocal, yaitu pada keadaan gejala klinik
yang meragukan misalnya trauma jaringan
lunak lokal disertai dengan trauma tulang yang
gejala kliniknya saling mengaburkan
2. Unreliable, yaitu jika kesadaran pasien
menurun setelah trauma kepala atau
intoksikasi
3. Impractical, yaitu untuk mengantisipasi
kemungkinan pasien membutuhkan anestesia
umum yang lama untuk trauma lainnya
Kontraindikasi DPL
Absolute: pada pasien dengan indikasi
yang jelas untuk tindakan laparotomi
Relative: secara teknik sulit dilakukan
seperti kegemukan (morbid obesity),
pembedahan abdominal sebelumnya,
kehamilan lanjut, koagulopati
Positive diagnostic DPL
Parameter aspirate lavage

Blood > 10 ml

Red cell > 100 000/mm3


(20 000 100 000/mm3
equivocal
Enzymes Amylase > 20 IU/l
Alkaline phosphatase >3IU/l
Indikasi Computerized tomography
(CT)
Delayed presentation gejala muncul
lebih dari 12 jam setelah trauma
Hasil DPL yang meragukan
Adanya kontra-indikasi relative untuk
DPL
Kecurigaan trauma retroperitoneal seperti
adanya hematuria tanpa trauma urethra
atau buli-buli
Kontra indikasi CT scan
Absolute; adanya indikasi untuk
laparotomi and kehamilan
Relative; allergy terhadap media kontras ,
pediatric trauma
Ultrasound (US)
US digunakan secara luas untuk evaluasi
trauma abdomen terutama trauma pediatrik
Dengan peningkatan resolusi ultrasound,
prosedure jadi lebih cepat, modern, murah, dan
evaluasi bersifat relatively organ specific dalam
cavum abdomen. Alatnya yang portable dan
dapat digunakan di ruang resusitasi untuk
evaluasi yang cepat
Ultrasound (US)
More operator dependent
US dapat dengan cepat menunjukan cairan
bebas intraperitoneal dan trauma organ padat,
mampu mengevaluasi daerah retroperitonium,
meskipun tanpa bantuan CT scan
US kurang mampu untuk mengidentifikasi
perforasi organ berongga dan pada ileus
paralitik ileus gas mengisi rongga usus sehingga
interpretasi dengan US sangat sulit.
Laparoscopy
Modern minimally invasive surgery
Aplikasis diagnostik dan terapeutik dari
laparoskopi digunakan dalam banyak
bidang, termasuk juga trauma abdomen
Indikasi penggunaan laparoskopi dalam
trauma abdomen masih diklarifikasikan,
tetapi laparoskopi memegang peranan
dalam trauma tembus dan trauma tumpul
abdomen
Trauma tumpul abdomen
Mekanisme trauma
1. Peningkatan tekanan intra-abdomen yang mendadak,
memberikan tekanan untuk yang merusak organ padat
(to burst injury of solid organs) seperti hepar dan
limpa, atau rupture dari organ berongga seperti usus
2. Shearing forces, secara klasik dimulai dengan
deselerasi secara cepat pada kecelakaan lalu lintas,
hal ini dapat merobek pedikle vascuer seperti
mesentrium, porta hepatis and hilus limpa
3. Compression injury organ viscera terperangkap
antara kekuatan yang datang didinding anterior
abdomen dan daerah thoraks atau tulang lumbar
Algorithms of blunt abdominal
trauma
Management of blunt abdominal
trauma
Positive physical examination, demonstrating
feature of peritonism, seal belt sign, bruising,
Kehrs sign, evidence of bony injury to ribs or
pelvis
Radiological evidence of ribs fractures, free intra
peritoneal gas
Laboratory investigations; serial haematocrits,
blood loss, admission haemoglobin of 8 g/l or
less are strong indicator of ongoing haemorhage
Amylase and the pancreas, transaminases and
the liver, at best.
Management of algorithm
A guide to assist, not to instruct, the
clinician in decision making
Patients admitted overt signs of intra-
abdominal injury should not be delayed by
further investigation
Resuscitation and emergency laparotomy
may be lifesaving
Non-operative management of
splenic injury (principles)

1. haemodynamic stability implies normal vital sign, in


particular pulse rate and urine output > 40 50 ml/h
without need for ongoing fluid resuscitation
2. Repeated physical examination should not revel sign
of peritoneal irritation
3. Should be reserved for institution with an interest in
trauma, where adequate nursing and operating theatre
facilities are available for continuous monitoring and
rapid intervention is needed, also requires adequate
CT scanning fascilities