Anda di halaman 1dari 22

PRESENTASI KASUS

BANGSAL ASTER
Pembimbing:
dr.Agus F, Sp. A
Oleh:
Isnaini Putri Sholikhah G4A015204
Dzurratun Naseha G4A015205
IDENTITAS
Nama : An. AD
No. CM : 00xxxxxx
Usia : 1 tahun 7 bulan 8 hari ( 19 bulan)
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sindang Barang, RT03/RW10 Karang Pucung, Cilacap
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk RSMS : 16 April 2017 pukul 03.20
Tanggal Periksa : 16 April 2017 pukul 08.00
Keluhan utama
A Demam

N Keluhan tambahan
Batuk, Pilek, Muntah, BAB cair, Nafsu makan berkurang
A Riwayat penyakit sekarang
M 7HSMRS: Pasien demam tinggi terutama saat malam hari, muntah + isi makanan,
volume gelas belimbing, nafsu makan berkurang, batuk +, pilek +, BAK normal,
N BAB normal, mimisan -, gusi berdarah -, nyeri perut -
5HSMRS: Demam + terutama saat malam hari, muntah + isi makanan volume gelas
E belimbing, nafsu makan berkurang, batuk +, pilek +, BAK + N, BAB +N, mimisan -,
nyeri perut -, dibawa ke bidan kemudian diberi obat namun demam tak kunjung
S membaik.

I 1HMRS: Demam terutama saat malam hari, muntah +, BAB cair + warna hijau 2x
(lendir - darah -), nafsu makan berkurang, batuk +, pilek +, BAK normal, mimisan -
S ,gusi berdarah -, nyeri perut-
HMRS : Demam +, muntah +, BAB cair + 2x (lendir - darah -), nafsu makan berkurang,
batuk +, pilek +, BAK normal, mimisan +, gusi berdarah -, nyeri perut -, riwayat
berpergian kedaerah endemik malaria -
FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)
Padat hunian
Sering jajan sembarangan
Kurangnya perilaku hidup bersih dan sehat (mencuci tangan)
Kakak pasien post rawat inap karena flek
Kurangnya higiene dalam pengolahan makanan
Riwayat kontak dengan penderita ISPA
KESIMPULAN
Febris 7 hari
Faringitis
Diare akut tanpa tanda dehidrasi
RIWAYAT KELUARGA
Riw tb

Ket:
Riw tb
Pasien :
Laki-laki :
Peremuan :
Meninggal :
Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan/genetik
Riwayat alergi (-)
Riwayat kejang demam (-)

Riwayat penyakit pada keluarga/tetangga/teman bermain yang dapat


ditularkan
Riwayat kakak kandung batuk lama/flek

Riwayat pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan
Antenatal : G2P1A0, ANC rutin di bidan, riwayat perdarahan (+), riwayat infeksi (-),
riwayat trauma (-), riwayat PEB (-), riwayat kejang -.
Natal : UK 39 minggu, lahir di rumah sakit, BBL 3300 gram, lahir spontan, lahir dalam
keadaan langsung menangis.
Post natal : riwayat kuning (-), riwayat kejang (-), riwayat trauma (-), riwayat kebiruan (-
), riwayat ASI eksklusif (-)
Riwayat makanan
0-6 bulan : ASI eksklusif, lancar, 10-12x/hari, durasi rata-rata
10-15 menit
6-12 bulan : Asi esklusif 10x/hari, asi lancar, durasi 10-15 menit, bubur 1-3
sendok makan sehari
12 bulan sampai sekarang: nasi 2-3x/hari, porsi 1-3 sendok makan, asi 10-12x/ hari
durasi 10-15 menit, buah lunak

Kesimpulan
Kualitas : cukup
Kuantitas : kurang
Perkembangan dan Kepandaian

Motorik kasar Bahasa


6 bulan: mengangkat 3 bulan: mengoceh spontan
kepala 6 bulan: tertawa bila diajak bermain
8 bulan: duduk 8 bulan: mengucap kata tanpa arti
13 bulan : berdiri 12 bulan : 1-2 kata
14 bulan: berjalan
Sosial
Tersenyum 2 bulan
Memasukkan benda ke mulut 12
Motorik halus

bulan
4 bulan: meraih benda Melambaikan tangan 9 bulan
VAKSINASI
Vaksinasi Dasar Ulangan
Jenis Usia Tempat Usia Tempat
BCG 1 bulan bidan
DPT 2, 4, 6 bulan bidan 18 bulan bidan
Polio 0, 2,4,6 bulan bidan 18 bulan bidan
Hepatitis 0, 1,6 bulan RS/ bidan
Campak 9, bidan 18 bulan bidan

Kesimpulan : Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usia


Riwayat penyakit dahulu
Riwayat diare sebelumnya (+)
Riwayat kejang (-)
Riwayat rawat inap (-)
Riwayat sakit lama (-)
Riwayat batuk pilek (+)

Sosial, ekonomi dan lingkungan


Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak kandung dalam rumah berukuran 9x13
m, berdinding tembok, berlantai ubin dan beratap genteng.
Pendapatan keluarga per bulan: Rp.1.750.000 per bulan
Anamnesis system
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : batuk, pilek,
Sistem saraf : demam (+)
Sistem gastrointestinal : muntah , BAB cair
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 16 april 2017
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Kesan gizi : status gizi baik
Tanda vital
TD : - mmHg
Nadi : 135 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 45 x/menit, irama ireguler
Suhu : 37.3 C axsiler
Status gizi dan antropometri
Perempuan/19 bulan/BB 9,1 kg/PB 75 cm
WAZ = -1,08 (BB normal)
HAZ = -2,22 (perawakan pendek)
WHZ = 0,1 (status gizi baik)
Pemeriksaan khusus
KU/kes : sedang/ CM E4M6V5
Kepala : mesocephal, LK = 47 cm,UUB (-)
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), Air mata (+/+), reflex cahaya (+/+), pupil isokor 2 mm/2 mm
Hidung : discharge (-/-), nch (-/-)
Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+) faring hiperemis (+), tonsil T1-T1, lidah kotor (-), lidah tremor (-), papil atrofi (-)
Gigi : gigi lengkap sesuai usia
Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), deviasi trakea (-), lnn cervical tidak teraba
Dada : semetris (+/+), retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-), vokal fremitus ka=ki
Paru : SD Ves (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), WH (-/-)
Jantung : S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, timpani, turgor kulit < 2 detik, BU (+) menurun,
NT (-)
Hepar: 1/3-1/3 blankhart, permukaan halus, tepi rata
Lien : tidak teraba
Genital : laki-laki, testis normal, fimosis (-)
Anus dan sekitarnya : tidak ada kelainan
Punggung/vertebrae : tidak ada kelainan
Ekstremitas : edema -/-/-/-, sianosis -/-/-/-
Akral : hangat +/+/+/+
Anggota gerak
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas Bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi
Tonus normal normal normal Normal
Ref.fisiologis Biceps (+) N Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N
Triceps (+) N Triceps (+) N
Ref.patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)
Tromer (-) Tromer (-)
Klonus - -
Tanda
Kaku kuduk, brudzinsky sign I, II, III, IV (-), Kernigs sign (-)
meningeal
Sensibilitas normal normal normal Normal
Akral hangat hangat hangat hangat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 13 Maret 2017
Darah lengkap
S. Tiphy O
Hemoglobin 10,2 g/dL L
Leukosit 5480 U/L
S. Tiphy H
Hematokrit 30 % L S.Tiphy A-O
Eritrosit 4.1 juta S.Tiphy A-H
Trombosit 169.000/L L S.Paratyphi B-O
Hitung jenis leukosit S.Parathyphi B-H + titer 1/160
Basofil 1,8 % H S. Parathyphi C-O
Eosinofil 0.2% L S.Parathyphi C-H -
Batang 0.0 % L
Segmen 14,6 % L
Limfosit 66.1 % H
Monosit 17,3 % H
RESUME Anamnesis
Demam > 7 hari
Batuk
Pemeriksaan penunjang
Pilek
BAB cair 2x warna hijau
Darah lengkap
Mimisan Hemoglobin 10,2 g/dL L
Nafsu makan menurun Leukosit 5480 U/L
kakak post rawat inap karena flek Hematokrit 30 % L
Sering jajan sembarangan Eritrosit 4.1 juta
Higinitas kurang Trombosit 169.000/L L
Hitung jenis leukosit
Basofil 1,8 % H
Pemeriksaan fisik
Eosinofil 0.2% L
KU/Kes : sedang/CM E4M6V5
Batang 0.0 % L
Tanda vital
Segmen 14,6 % L
TD : - mmHg
Limfosit 66.1 % H
Nadi : 135 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Monosit 17,3 % H
Pernafasan : 45x/menit, reguler
Suhu : 37.3 C aksiler
Faring hiperemis +, nyeri perut -
DAFTAR MASALAH (SINDROM-SINDROM)

Sindrom 3
Sindrom 2
Batuk
- BAB cair 2x warna
Sindrom 1 Pilek
hijau, nyemprot -,
Demam 7 hari semakin Riwayat kontak dengan
lendir -, darah
parah jika malam penderita batuk lama
- muntah
BAB cair 2 x, warna Faring hiperemis +
- Nafsu makan
kehijauan, nyemprot , lendir
berkurang
-, darah
muntah

Sindrom 4
WHZ =0,1 (status gizi
baik)
DIAGNOSIS BANDING (KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH)
Sindroma I
Demam tifoid dd DHF
Sindroma II
Diare akut ec infeksi virus dd bakteri, malabsorbsi, intoleransi laktosa
Sindrom III
Faringitis, bronchitis akut
Sindrom IV
Status gizi baik

Diagnosis Kerja
Suspek demam tifoid
Diare akut ec infeksi virus
faringitis
Status gizi baik
TATALAKSANA
Medikamentosa
IVFD KAEN 1B 8 tpm (makro)
Inj ampisilin 3x300 mg
Inj ondansentron 1 mg k/p
Po paracetamol syr 3x1 cth jika demam
Zink 1x20 mg

Non-medikamentosa
Banyak minum air putih
Jika demam dikompres
Diet tinggi kalori tinggi protein
Porsi makan seperti biasa
Pemeriksaan penunjang
IgG, IgM anti dengue, widal
elektrolit

Monitoring
Monitoring tanda-tanda pendarahan
Monitoring TTV
Monitoring tanda syok
Awasi diuresis
Monitoring respon terapi

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
TERIMA KASIH