JOIN MEETING

BEDAH ANESTESI
RS. Islam Faisal Makassar
14-18 AGUSTUS 2017

DOKTER MUDA :
BEDAH
FA J A R H I D AYAT
MUH.RACHMAD HABEL
 Nama : Tn. A Sex : Male
usia : 21 Thn No. Reg : 11 49 29

Keluhan utama Nyeri perut kanan bawah

Anamnesis Dirasakan sejak 2 minggu yang lalu da memberat 3 hari SMRS.

terpimpin Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan
bawah. Nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk jarum dan
hilang timbul sepanjang hari. Nyeri bertambah parah ketika pasien
hendak bangun dari tempat tidur ataupun batuk dan membaik
ketika pasien diam dan beristirahat.Pasien merasakan nyeri
dengan skala 3 dari 10. Pasien juga mengeluhkan adanya mual
dan muntah setelah mulai merasa nyeri. Sejak timbulnya gejala,
nafsu makan pasien berkurang. 2 hari SMRS pasien mengalami
demam. Pasien menyangkal mengalami sulit atau nyeri saat BAK
ataupun gangguan pola BAB.Tidak ada riwayat penurunan berat
:badan drastis dalam beberapa bulan terakhir

Pemeriksaan Fisis, laboratorium (darah rutin, CT/BT), USG Abdomen.

 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Sakit sedang/gizi cukup/composmentis

BB: 52 kg
TB: 165
IMT : 19,11 (Normal)

Tanda vital : BP : 110/70 mmHg

HR : 86x/minutes
RR : 20 x/ minutes
T : 37,4 C
Status Lokalis :

Abdomen
Inspeksi : Datar ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan titik Mc.Burney
(+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), Obturator
sign(+), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani (+) kesan normal

 Skor Alvarado

Gejala Klinik Value

Gejala Adanya migrasi nyeri 1
Anoreksia 1
Mual/Muntah 1
Tanda Nyeri RLQ 2
Nyeri Lepas 1
Febris 1
Lab Leukositosis 2
Shift of neutrofil to the -
left
Total 9

Interpretasi : very probable

 Laboratory Findings

WBC : 11.900/uL
RBC : 4.670.000/uL PT : 15,1 detik
INR : 0,81
HB : 14,8 gr/dl APTT : 38,1 detik
HCT : 37,3 %
PLT : 288.000/uL
GDS : 120 mg/dl
Ureum : 36 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/dl
SGOT : 35 U/l
SGPT : 32 U/l
HbSAg : non reactive
Kalium : 3,2 mmol/L
Natrium : 138 mmol/L
Chlorida : 94 mmol/L
USG Abdomen
 USG Abdomen

GB : tak tampak tanda peradangan maupun echo batu

Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal.Tidak
tampak dilatasi vaskular dan bile duct. Tidak tampak echo mass/cyst
Pancreas dan lien : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal.
Kedua ginjal : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal.tidak
tampak dilatasi PCS.Tidak tampak echo batu/mass/cyst.
VU : mukosa tidak menebal dengan permukaan reguler. Tidak tampak
echo batu/mass.
Area Mc Burney : tampak target sign
Kesan:
Appendicitis
WORKING : Appendicitis Akut
DIAGNOSIS

MANAGEMENT : Operatif : Laparascopy Appendectomy

Instruksi post operasi :
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv
Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
Ranitidin 50 mg/8 jam/iv
Transamin /8jam/iv
 No 1
Nama : Ny.M Umur : 44 Tahun
RM : 139027 Sex : Perempuan

KU : Nyeri perut kanan atas

AT :Dirasakan sejak 2 tahun dan memberat 2 minggu terakhir.
Nyeri seperti di iris-iris dan menjalar ke punggung belakang, disertai
nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah (-), nafsu makan berkurang (+),
Penurunan berat badan (-), Demam (-), riwayat BAB warna dempul (-),
BAK lancar warna kuning. Riwayat penyakit kuning (-). Riwayat penyakit
yang sama dengan keluarga (-). Riwayat sering mengkonsumsi
makanan berlemak (+).Riwayat minum alkohol, jamu-jamuan (-).
 Status Generalis : Sakit sedang/Gizi Cukup/Sadar (GCS 15)
Status vitalis :
TD : 110/70 mmHg HR : 76 x/menit
RR : 20x/ menit Suhu : 37,3 oC
BB : 56 kg IMT : 22,76 kg/m2 (normal)
TB : 157cm
Status lokalis :
Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Palpasi : Nyeri tekan (murphy sign ada), Massa (-)
Hepar, lien: tidak teraba
Perkusi : Timpani , nyeri ketok (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 Laboratorium

WBC : 12.100/uL PT : 13,3 detik

INR : 0,81
RBC : 4.330.000/uL APTT : 24,2 detik
HB : 14,2 gr/dl
HCT : 35,3 %
PLT : 251.000/uL
GDS : 119 mg/dl
Ureum : 45 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
SGOT : 60 U/l
SGPT : 41 U/l
 Radiologi

Foto Thorax PA
Hasil :
Vaskuler paru baik, tidak tampak infiltrate, spesifik aktif
maupun metastasis.
Cor : Bentuk, letak dan ukuran baik
Kedua sinus costophrenicus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak

kesan : Foto Thorax Normal

Radiologi
 Radiologi

USG Abdomen
Hasil :
GB : tampak batu hiperechoic ukuran 2 cm, dinding GB menebal
dengan permukaan irreguler
Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal.Tidak tampak
dilatasi vaskular dan bile duct. Tidak tampak echo mass/cyst
Pancreas dan lien : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal.
Kedua ginjal : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal.tidak
tampak dilatasi PCS.Tidak tampak echo batu/mass/cyst.
VU : mukosa tidak menebal dengan permukaan reguler. Tidak tampak
echo batu/mass.

Kesan : - Calculous Cholelithiasis

Diagnosis
Cholelithiasis

Penatalaksanaan
Tindakan Laparascopy Cholecystectomy
Post operasi:
IVFD RL 28 TPM
Inj. Ceftriaxone 12jam/IV
Inj. Ketorolac per 8jam/IV
Inj. Ranitidin 1amp/12jam/IV
Batu pada kantung
empedu
TERIMA KASIH