Laporan Pagi

OLEH: NUR ISMAN

Identitas
Nama Pasien : Ny. S
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Surakarta
Keluhan utama
Perut terasa mual dan sebah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan adanya perut mual sudah +- 2 minggu. Kadang disertai
muntah (+), lemas (+) dan nyeri perut pada bagian tengah. Pasien
mengeluhkan bahwa keluhan memberat di 3 hari terakhir ini, dimana perut
terasa mual dan sebah, nyeri pada bagian tengah dan kanan (+), muntah (+)
1x, demam (-), batuk (-), pilek(-), nyeri dada (-), sesak (-), BAB (-), BAK (+)
sering warna kuning keruh, nyeri saat BAK (-). Pasien merupakan pasien rutin
cuci darah sudah 6 bulan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- riwayat hipertensi (-)
- riwayat Diabetes Melitus (-)
- riwayat cuci darah (+) setiap hari rabu dan sabtu

Riwayat Penyakit Keluarga:

- riwayat hipertensi (-)
- riwayat Diabetes Melitus (-)
- riwayat alergi (-)
Anamnesis sistemik
Serebrospinal : Nyeri kepala (-), Demam (-), Penurunan kesadaran (-)
Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), Kuku-kuku jari berwarna biru (-)
Respiratorius : Batuk (-), Pilek (-), sesak (-), Mimisan (-), Gusi
berdarah (-) Nyeri dada (-)
Gastrointestinal : Nyeri perut (+) sebelah tengah, kanan atas, Mual (+),
Muntah (+)1x, kembung (-), BAB (-)
Urogenital : BAK (+) warna kuning keruh (-) nyeri
BAK (-)
Integumentum : Pucat (-), Bintik Merah (-), Kuning (-)
Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), Nyeri saat Berjalan/bergerak(-), Lemas
(+), Nyeri sendi (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemas, komposmentis (E4V5M6)
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.5 oC Nadi : 80 x/menit

Kulit : sawo matang, kulit kering (-)

Kepala : mesosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik(-/-), oedem palpebra (-/-) isokor (+/+)
Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)
Telinga : serumen (-) NT Tragus (-/-), Mastoid (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) T1/T1.
Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-),
Leher : Pembesaran limfonodi (-) JVP 5 +3 cm
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di
medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal.
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), jejas (-), gambaran gerak usus (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hypokondriaka dextra, Hepatomegali (+) +-
2 jari tumpul, splenomegali (-), Shifting dulnes (-)
Perkusi : timpani, pekak alih (-)
Auskultasi : bising usus (+) 16 x/m

Ekstremitas
Oedem
Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah +/+
Akral hangat
Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Turgor kulit sedang >3 CRT
Diagnosis
Chronik Kidney Disease grade V
Planning
Pemeriksaan Usulan:
Foto thoraks
Darah rutin
Kreatinin dan ureum
Albumin
USG Abdomen
EKG
Terapi usulan:
Non-farmakologis
1. diet rendah protein
2. Batasi konsumsi air minum
3. Bed rest
Farmakologis:
- Inf. NaCl 0.9% 10 tpm
- Injeksi Ondancetron 1amp/12jam
- injeksi ranitidine 1amp/12jam
- injeksi Furosemid
- asam folat 3 dd tab 1
- Hemodialisa
TINJAUAN PUSTAKA
Suatu proses patofsisiologis dengan yang beragam,
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan
pada umum nya berakhir dengan gagal ginjal