Laporan Pagi

OLEH: NUR ISMAN

Identitas
Nama Pasien : Tn. Sr
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Surakarta
Keluhan utama
Lemas badan dan mual

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan ada nya lemas badan sudah dirasakan +- 3 hari yang lalu
dan pasien mengeluhkan adanya mual (+) muntah (+)2x kira-kira gelas
belimbing, nyeri pada perut (+), BAB normal diare (-), BAK normal nyeri (-),
batuk (-), pilek(-), demam (-). Pasien merupakan pasien cuci darah sudah +- 4
tahun dan memiliki obat rutin Hipertensi +- 2 tahun. Pasien cuci darah setiap
hari rabu dan sabtu. Bengkak (+) pada kaki tangan dan kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- riwayat hipertensi (+)
- riwayat Diabetes Melitus (-)
- riwayat cuci darah (+) setiap hari rabu dan sabtu

Riwayat Penyakit Keluarga:

- riwayat hipertensi (-)
- riwayat Diabetes Melitus (-)
- riwayat alergi (-)
Anamnesis sistemik
Serebrospinal : Nyeri kepala (-), Demam (-), Penurunan kesadaran (-)
Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), Kuku-kuku jari berwarna biru (-)
Respiratorius : Batuk (-), Pilek (-), sesak (-), Mimisan (-), Gusi
berdarah (-) Nyeri dada (-)
Gastrointestinal : Nyeri perut (+) sebelak tengah, Mual (+),
Muntah (+)2x, kembung (-), BAB (+) normal.
Urogenital : BAK (+) warna kuning jenih(-) nyeri
BAK (-)
Integumentum : Pucat (-), Bintik Merah (-), Kuning (-)
Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), Nyeri saat Berjalan/bergerak(-), Lemas
(+), Nyeri sendi (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemas, komposmentis (E4V5M6)
Tanda Vital :
Tekanan darah : 140 / 80 mmHg Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.5 oC Nadi : 92 x/menit

Kulit : sawo matang, kulit kering (-)

Kepala : mesosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera
ikterik(-/-), oedem palpebra (-/-) isokor (+/+)
Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)
Telinga : serumen (-) NT Tragus (-/-), Mastoid (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) T1/T1.
Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-),
Leher : Pembesaran limfonodi (-) JVP 5 +4cm
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di
medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal.
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), jejas (-), gambaran gerak usus (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, Hepatosplenomegali (-), Shifting dulnes (-)
Perkusi : timpani, pekak alih (-)
Auskultasi : bising usus (+) 18 x/m

Ekstremitas

Oedem
Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah +/+
Akral hangat
Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Turgor kulit sedang >3 CRT
Ekstremitas dan status neurologis
LENGAN TUNGKAI

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus Negatif Negatif

Reflek fisiologis Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Reflek patologis Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Nilai pemeriksaan Nilai Rujukan satuan Pemeriksaan Nilai pemeriksaan Nilai rujukan Satuan
Gula Darah 142
Leukosit 14.55 3.8-10.6 103/ul
Sewaktu
Eritrosit 3.02 4.40-5.90 Jt/ul Ureum 54 17-49 Mg/dl
Hemoglobin 7.5 13.2-17.3 g/dl Kreatinin 5.7 0.5-1.3 Mg/dl

Hematocrit 24.8 40.0-52.0 %

Trombosit 243 140-440 103/ul
Neutrophil 76.0 50-70 %
Limfosit 15.5 25-40 %
Monosit 6.8 2-8 %
Eosinophil 1.5 2-4 %
Basofil 0.2 0-1 %
MCV 82.1 80-100 fl
MCH 28.8 26-34 fl
MCHC 35.1 32.0-36 g/dl
MPV 9.6 9-13 fl
Diagnosis
Chronik Kidney Disease grade V
Hipertensi
Anemia
Planning
Pemeriksaan Usulan:
Foto thoraks
Darah rutin
Kreatinin dan ureum
Albumin
USG Abdomen
EKG
Terapi usulan:
Non-farmakologis
1. diet rendah garam, rendah protein
2. Batasi konsumsi air minum
3. Bed rest
Farmakologis:
- Inf. NaCl 0.9% 10 tpm
- Injeksi Ondancetron 1amp/12jam
- injeksi ranitidine 1amp/12jam
- injeksi Furosemid
- candesartan 6.2 mg 1 dd tab 1 pagi
- asam folat 3 dd tab 1
- transfuse darah 3 colf PCR
- Hemodialisa
TINJAUAN PUSTAKA
Suatu proses patofsisiologis dengan yang beragam,
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan
pada umum nya berakhir dengan gagal ginjal