Anda di halaman 1dari 21

Laporan Kasus

OMA
Stadium perforasi auris dextra
Nublah Permata Lestari
Pembimbing : dr. Fitriyah Shebubakar, Sp.THT
Identitas pasien
Nama : An. DAP
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Sekolah
Alamat : Cakung, jakarta
ANAMNESIS
Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan utama
Keluar cairan dari telinga kanan sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Anak usia 2 tahun datang ke Poliklinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan keluar
cairan dari telinga kanan sejak 2 hari SMRS. Cairan yang keluar berwarna putih kental
dan tidak berbau dan cairan yang keluar semakin lama semakin banyak sejak 1 hari
SMRS. Riwayat panas badan disertai batuk dan pilek dirasakan sejak 3 hari sebelum
keluar cairan dari telinga. Keluhan nyeri telinga, telinga terasa penuh, berdengung,
gatal, dan pendengaran menurun disangkal. Tidak ada keluhan pada telinga kiri.
Keluhan sakit tenggorokan, nyeri menelan, suara sengau, benjolan di leher disangkal.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit THT
Os pernah mengalami keluhan seperti ini sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan seperti ini
timbul setiap os demam disertai batuk pilek.

Riwayat Pengobatan
Os sudah 3 kali dibawa berobat untuk keluhan yang sama, namun keluhan tetap
hilang timbul. Untuk keluhan yang sekarang, os hanya diberi paracetamol untuk
menurunkan demam.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Alergi
Ibu os menyangkal anaknya memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu,
makanan, debu, atau bulu binatang

Riwayat Psikososial
Riwayat ibu os sering membersihkan telinga os dengan cotton bud.
Os sering mengorek liang telinga menggunakan jari.
Pemeriksaan fisik
GENERALIS
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Nadi : 124 x/menit, kuat, reguler.
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : Tidak diperiksa
TD : Tidak diperiksa
BB : 16 kg
Kepala : normocephal
Mata : sklera ikterik (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Thorax : simetris, retraksi (-/-), massa (-/-), scar (-/-)
Abdomen : cembung (-), massa (-), scar ()
Ekstremitas : udem (-/-)
Kulit : scar (-)
Status lokalis THT
Dextra Aurikula Sinistra

Telinga Normotia Aurikula Normotia

Tanda radang(-), pus(-), nyeri tekan(-), Tanda radang(-), pus(-), nyeri tekan(-),
Preaurikula
fistula(-) fistula(-)

Tenang, udem(-), massa(-), sikatriks(-), Tenang, udem(-), massa(-), sikatriks(-), nyeri


Retroaurikula
nyeri tekan(-) tekan(-)

Hiperemis(+), udem(+), sekret(-), Hiperemis(-), udem(-), serumen(-), sekret(-),


MAE
serumen (+), massa(-) massa (-)

hiperemis (+), reflek cahaya (-), hiperemis (-), reflek cahaya (+), perforasi (-),
perforasi (+), bulging (-) Membran timpani bulging (-)

Tidak diuji Uji Rinne Tidak diuji

Tidak diuji Uji Weber Tidak diuji

Tidak diuji Uji Schwabach Tidak diuji


Hidung

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Hiperemis Mukosa Hiperemis


(-) Sekret (-)
Eutrofi Konka inferior Eutrofi
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
(-) Massa (-)
(+) Passase udara (+)
Sinus paranasal
Sinus paranasal
Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-), tanda peradangan pada wajah (-)
Palpasi : nyeri tekan kedua pipi (-), dahi (-), sudut medial mata (-)

Rinoskopi posterior : tidak dilakukan


Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra

Tenggorok Tenang
Mulut
Mukosa mulut Tenang
Bersih, basah Lidah Bersih, basah
Tenang Palatum molle Tenang
Karies (-) Gigi geligi Karies (-)
Simetris Uvula Simetris
Tonsil
Tenang Mukosa Tenang

T1 Besar T1

tidak melebar Kripta tidak melebar


- Detritus -
- Perlengketan -
Faring
Tenang Mukosa Tenang
- Post nasal drip -
Nasofaring

Nasofaring (Rhinoskopi posterior)


Konka superior Tidak dilakukan
Torus tubarius Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan
Muara tuba eustachius Tidak dilakukan

Laringofaring (Laringoskopi indirect)


Epiglotis Tidak dilakukan
Plika ariepiglotika Tidak dilakukan
Plika ventrikularis Tidak dilakukan
Plika vokalis Tidak dilakukan
Rima glotis Tidak dilakukan
Pemeriksaan
penunjang
Endoskopi : auris dextra :
membrane timpani hiperemis
(+), Perforasi (+)
Resume
Anak usia 2 tahun datang ke Poliklinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan keluar
cairan dari telinga kanan sejak 2 hari SMRS. Cairan yang keluar berwarna putih kental
dan tidak berbau dan cairan yang keluar semakin lama semakin banyak sejak 1 hari
SMRS. Riwayat panas badan disertai batuk dan pilek dirasakan sejak 3 hari sebelum
keluar cairan dari telinga.
Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
sedang dengan kesadaran composmentis, nadi : 124x / menit, kuat, reguler, pernapasan :
24x/menit
Status lokalis THT :
Telinga : AD : MAE hiperemis & edema, membran timpani hiperemis & perforasi(+), reflek
cahaya (-)
Endoskopi AD : MT hiperemis & perforasi
Diagnosis kerja
Otitis Media SubAkut Stadium Perforasi Auris Dextra
Tatalaksana
Obat Cuci Telinga
Pemberian obat cuci telinga berupa H2O2 3% selama 3-5 hari
B. Antibiotik
Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100mg/kg BB per hari, dibagi
dalam 4 dosis, atau amoksisilin 40mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, atau eritromisin
40 mg/kgBB/hari.
Pada kasus: 15 kg X 40 mg = 600 mg per hari dibagi menjadi 3 dosis =>
Amoksisilin 3 x 200mg perhari
C. Simtomatik
Untuk demam dapat diberikan antipiretik seperti paracetamol. Obat tetes
hidung untuk flu dan hidung tersumbat berupa HCl efedrin 0,5%. Jika batuk berdahak
dapat ditambahkan ambroxol.
Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam