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COAGULACION SANGUINEA

O HEMOSTASIA
El trmino hemostasia significa prevencin de la
prdida de sangre. Siempre que un vaso se
rompe, ocurre una hemostasia que se produce
mediante:
1.-un espasmo vascular;
2.-la formacin de un tapn de plaquetas;
3.-la formacin de un cogulo sanguneo debido
a coagulacin de la sangre, y
4.-el crecimiento final de tejido fibroso que cierra
la rotura de forma permanente
Los traumatismos de los vasos sanguneos hacen que la
pared del vaso se contraiga. La constriccin se debe a
los reflejos nerviosos, los espasmos migenos locales y
los factores humorales locales liberados por el tejido
traumatizado y las plaquetas sanguneas, tales como la
sustancia vasoconstrictora tromboxano A2.

Un tapn de plaquetas puede cubrir una rotura pequea


en un vaso sanguneo. Cuando las plaquetas entran en
contacto con la superficie vascular alterada, comienzan a
hincharse y a asumir formas irregulares, liberan grnulos
que contienen mltiples factores que favorecen la
adherencia plaquetaria (por ejemplo, difosfato de
adenosina) y forman tromboxano A2. El difosfato de
adenosina y el tromboxano A2 actan sobre las
plaquetas vecinas y las activan, de forma que se
adhieren a las que ya estaban activadas, formando un
tapn plaquetario.
El tercer mecanismo de la hemostasia es la
formacin del cogulo sanguneo. La formacin
del cogulo comienza a desarrollarse en los 15-
20 segundos siguientes, siempre que el
traumatismo de la pared vascular haya sido
grave y en 1-2 minutos si ha sido menor. En 3-6
minutos despus de la rotura del vaso, todo el
orificio o el extremo roto del vaso estn
ocupados por el cogulo (si el orificio vascular
no es demasiado grande). Pasados 20 minutos-1
hora, el cogulo se retrae, cerrando an ms el
vaso. Una vez formado el cogulo, comienza a
ser invadido por fibroblastos, que luego forman
un tejido conjuntivo que lo sustituye.
Mecanismo de la coagulacin
sangunea
La coagulacin sangunea se produce a travs
de tres pasos esenciales:
En respuesta a la rotura o a la lesin de un vaso
sanguneo, se forma un complejo de sustancias
llamado activador de protrombina.
El activador de la protrombina cataliza la
conversin de la protrombina en trombina.
La trombina acta como una enzima y convierte
el fibringeno en hebras de fibrina, que forman
una malla alrededor de las plaquetas, las clulas
sanguneas y el plasma para producir el cogulo.
La protrombina se convierte en trombina.
La protrombina es una protena plasmtica
inestable que puede dividirse fcilmente en
compuestos ms pequeos, uno de los cuales es
la trombina. La protrombina se forma de manera
continua en e hgado, pero cuando este no
puede fabricarla, su concentracin en el plasma
cae en 24 horas a valores demasiados bajos
para que la coagulacin de la sangre sea
normal. El hgado necesita vitamina K para
sintetizar la protrombina, por lo que tanto las
carencias de vitamina K como las enfermedades
hepticas impiden la formacin normal de
protrombina, lo que se traduce en una tendencia
a las hemorragias.
El fibringeno se convierte en fibrina, con
formacin del cogulo. El fibringeno es una protena
de elevado peso molecular que se sintetiza en el hgado.
Debido al gran tamao de su molcula, la cantidad de
fibringeno que en condiciones normales pasa por los
poros capilares hacia el lquido intersticial es muy
escasa. La trombina es una enzima que acta sobre la
molcula de fibringeno, de la que separa cuatro
pptidos de bajo peso molecular para formar una
molcula de monmero de fibrina. Esta molcula de
monmero de fibrina polimeriza con otras similares para
crear las largas hebras de fibrina que producen la red del
cogulo. La red de fibrina recin formada se refuerza
gracias a una sustancia llamada factor estabilizador de la
fibrina, que normalmente se encuentra en pequeas
cantidades en el plasma. Las plaquetas atrapadas en el
cogulo tambin liberan esta sustancia. El factor
estabilizador de la fibrina y las hebras de fibrina
adyacentes, reforzando as la trama de fibrina.
Durante el inicio de la coagulacin se
forma activador de la protrombina a travs
de dos mecanismos bsicos:
I.-por la va extrnseca, que comienza con el
traumatismo de la pared vascular y del tejido
adyacente, y
II.-por la va intrnseca, que se inicia en la propia
sangre. En ambas vas interviene una serie de
protenas plasmticas de tipo B-globulina.
Estos factores de la coagulacin de la sangre
son enzimas proteolticas que inducen las
sucesivas reacciones en cascada del proceso de
la coagulacin:
VIA EXTRINSECA
El mecanismo extrnseco para el inicio de la formacin del activador de
la protrombina comienza con el traumatismo de la pared vascular o de los
tejidos extravasculares y se desarrolla en los tres pasos siguientes:

Liberacin de tromboplastina tisular. El tejido traumatizado libera un


complejo de varios factores llamados tromboplastina tisular y que son
fosfolpidos de las membranas del tejido traumatizado y u complejo
lipoproteico que acta como una enzima proteoltica.
Activacin del factor X para formar factor X activado. El complejo
lipoproteico de la tromboplastina tisular se combina con el factor VII de la
coagulacin sangunea y, en presencia de los fosfolpidos del tejido y de
iones de calcio, ejerce una accin enzimtica sobre el factor X para formar
factor X activado.
Efecto del factor X activado para formar activador de protrombina. El factor
X activado forma de inmediato un complejo con el fosfolpido del tejido
liberado como parte de la tromboplastina tisular y con el factor V para
formar un complejo llamado activador de la protrombina. En pocos
segundos, este acta sobre la protrombina para formar trombina y el
proceso de la coagulacin prosigue de la forma antes descrita. El factor X
activado es la proteasa que produce la divisin de la protrombina a
trombina.
VIA INTRINSECA
El mecanismo intrnseco del inicio de formacin del activador de
la protrombina comienza con el traumatismo de la sangre o con la
exposicin de esta al colgeno en la pared vascular traumatizada, lo
que se produce mediante la siguiente cascada de reacciones:

Activacin del factor XII y liberacin de fosfolpidos plaquetarios. El


traumatismo activa al factor XII, haciendo que se forme una enzima
proteoltica llamada factor XII activado. Al mismo tiempo, el
traumatismo sanguneo altera las plaquetas, con la consiguiente
liberacin de los fosfolpidos plaquetarios que contienen una
lipoproteina llamada factor plaquetario III, implicada en las
reacciones siguientes de la coagulacin.
Activacin del factor XI. El factor XII activado ejerce una accin
enzimtica sobre el factor XI para activarlo. Este segundo paso de la
va intrnseca requiere un ciningeno de alto peso molecular.
Activacin del factor IX por el factor XI activado.
El factor XI activado ejerce entonces una accin
enzimtica sobre el factor IX, al que activa.
Activacin del factor X. El factor IX activado,
actuando junto con el factor VIII y con los
fosfolpidos plaquetarios y el factor III de las
plaquetas traumatizadas, activa al factor X. Si la
cantidad de factor VIII o de plaquetas es
escasa, este paso ser deficiente. El factor VIII
falta en las personas con hemofilia clsica,
mientras que en los que sufren la enfermedad
llamada trombocitopenia, el factor deficiente son
las plaquetas.
Activacin del factor X activado para
formar activador de la protrombina. Este
paso de la va intrnseca es el mismo que
el ltimo de la va extrnseca (es decir, el
factor X activado se combina con el factor
V y los fosfolpidos de las plaquetas o del
tejido para formar el complejo
denominado activador de la protrombina).
A su vez, el activador de la protrombina
divide a esta para formar trombina,
poniendo as en marcha el proceso final de
la coagulacin.
Los iones de calcio son necesarios para la
coagulacin de la sangre. Salvo en los dos
primeros pasos de la va intrnseca, el calcio es
necesario para que se lleven a cabo todas las
dems reacciones; si no hay iones, el cogulo no
se formar. Por fortuna, es raro que las
concentraciones de estos iones sean lo
suficientemente bajas como para que la cintica
de la coagulacin sangunea se altere. Cuando
se extrae sangre, puede evitarse su coagulacin
reduciendo la concentracin de iones de calcio
por debajo del umbral necesario del proceso y
para ello se deioniza el calcio, hacindolo
reaccionar con sustancias tales como el in
citrato o precipitndolo con sustancias como el
in oxalato.
ANTICUAGULANTES VASCULARES
Los factores ms importantes para la prevencin de la coagulacin
en el sistema vascular normal son:
la superficie lisa del endotelio, que impide la activacin del sistema
de coagulacin intrnseco por contacto;
la capa de glucocliz del endotelio, que repele los factores de la
coagulacin y las plaquetas, y
una protena unida a la membrana endotelial (llamada
trombomodulina), que se liga a la trombina.

El complejo trombomodulina-trombina tambin activa una protena


plasmtica llamada protena C, que inactiva los factores V y VIII
activados. Cuando se produce una lesin de la pared endotelial, su
superficie lisa y su capa de glucocliz-trombomodulina se pierde, lo
que activa al factor XII y las plaquetas e inicia la va intrnseca de la
coagulacin.
Los anticoagulantes ms importantes de la
sangre son las sustancias que eliminan la
trombina de la misma, como, por ejemplo,
las hebras de fibrina formadas durante el
proceso de coagulacin y la A-globulina
denominada antitrombina III. A medida
que se desarrollan las hebras de fibrina
absorben la trombina, lo que evita la
propagacin de la trombina a la sangre
restante e impide una extensin excesiva
del cogulo. La trombina no absorbida por
las hebras de fibrina se combina con la
antitrombina III, que la inactiva.
HEPARINA
La heparina aumenta la efectividad de la
antitrombina III en la eliminacin de la
trombina. En presencia de un exceso de
heparina, la eliminacin de la trombina de la
circulacin es casi instantnea. Los mastocitos
localizados en el tejido conjuntivo pericapilar de
todo el cuerpo y los basfilos de la sangre son
las clulas encargadas de la produccin de
heparina y la secretan de forma continua en
pequeas cantidades que se difunden al sistema
vascular.
PLASMINOGENO Y PLASMINA
Las plasmina lisa los cogulos sanguneos. El plasmingeno es
una protena plasmtica que, cuando se activa, se convierte en una
sustancia llamada plasmina, una enzima proteoltica similar a la
tripsina. La plasmina digiere las hebras de fibrina y otros factores de
la coagulacin. El plasmingeno queda atrapado en el cogulo junto
con otras protenas plasmticas.
Los tejidos y el endotelio vascular lesionados liberan lentamente un
potente activador llamado activador tisular del plasmingeno (tissue
plasminogen activator [t-PA]), que convierte el plasmingeno en
plasmina y elimina el cogulo. La plasmina no slo destruye las
fibras de fibrina, sino que tambin acta como enzima proteoltica,
digiriendo el fibringeno y varios otros factores de la coagulacin.
La plasmina se forma de manera continua en pequeas cantidades
en la sangre. Adems, la sangre contiene otro factor, la A2-
antiplasmina, que se une a la plasmina y la inactiva; para que sea
eficaz, la velocidad de formacin de plasmina debe ser superior a un
determinado valor crtico.
ANTICOAGULANTES DE USO
CLINICO
La heparina se extrae de distintos tejidos animales y puede
prepararse en forma de sustancia casi pura. Aumenta la eficacia de
la antitrombina III. La accin de la heparina en el organismo es casi
instantnea, y una dosis normal (0,5-1 mg/kg) puede incrementar el
tiempo de coagulacin desde alrededor de 6 minutos hasta 30
minutos o ms. Cuando se administra demasiada heparina, su
efecto puede contrarrestarse con la sustancia llamada protamina,
que se combina electroestticamente con la heparina y la inactiva.

Los cumarnicos como warfarina disminuyen las concentraciones


plasmticas de protrombina y de los factores VIII, IX y X. Warfarina
produce su efecto compitiendo con la vitamina K por los lugares
reactivos en los procesos enzimticos de la formacin de
protrombina y de otros tres factores de la coagulacin.
PRUEBAS DE COAGULACION
SANGUINEA
Es difcil medir las diferentes etapas de la
coagulacin en forma aislada y muy
especialmente la etapa II, porque en ella
la protrombina se convierte en trombina
con el auxilio de la tromboplastina (sea
extrnseca o intrnseca) y calcio,
manifestndose el punto final de esta
reaccin por el paso de fibringeno a
fibrina, que sera la etapa III de la
coagulacin.
1.-Recuento de plaquetas.-Este examen mide la
cantidad de plaquetas por milmetro cbico.
Evaluando la eficiencia de la produccin de estas
clulas por la mdula sea.
Este examen tambin sirve para vigilar el efecto
de distintas terapias como quimioterapia o
radioterapia. Ayuda en el diagnstico de
enfermedades como trombocitopenia y
trombocitos
Valores normales: 130.000 a 370.000
plaquetas/mm cbico.
Valores disminuidos: Por debajo de 50.000 se
pueden producir sangrado espontneo, si baja a
5.000 puede ser fatal por hemorragia en el
sistema nervioso central o hemorragia masiva
del tracto gastrointestinal.
Valores aumentados: En algunas
enfermedades hemoproliferativas.
Los resultados son determinados por el recuento
de las clulas en el microscopio, o por recuento
automtico con equipamiento especializado.
2.-Tiempo de Sangria.-El tiempo de sangra es
una prueba que sirve para evaluar la integridad
de los vasos, plaquetas y la formacin del
cogulo. Posee baja sensibilidad y especificidad
debido a que se ve afectado por mltiples
factores desde una mala tcnica de realizacin
del examen, uso de antiplaquetarios o
enfermedad concomitante de la hemostasia
primaria.
el tiempo de sangra no es predictor de
hemorragias durante una ciruga, por lo cual ha
ido disminuyendo su utilidad entre los exmenes
preoperatorios.
Mtodo de Ivy
El mtodo de Ivy es la forma ms tradicional de
realizar el examen. Se realiza una incisin
superficial en la piel del antebrazo o el lbulo
auricular y se mide el tiempo que tarda en
detenerse la hemorragia. La incisin mide 10
mm de largo y 1 mm de profundidad. El tiempo
desde el cual se realiza la incisin y la herida
para de sangrar es conocido como el tiempo de
sangra. Cada 30 segundos se utiliza papel filtro
para secar la sangre, sin presionar para evitar la
alteracin del examen. Se considera normal un
tiempo de sangra de alrededor de 3 minutos y
medio.
Mtodo de Duke
En el mtodo de Duke, se pincha al
paciente con una aguja especial o lanceta,
preferentemente en el lbulo auricular o la
yema de los dedos, luego de limpiarlo con
alcohol. La puncin es de 3-4 mm de
profundidad. El paciente limpia la sangre
con un papel de filtro cada 30 segundos.
El test termina cuando cesa la hemorragia.
El tiempo usual es de entre 1 y 3 minutos
3.-Tiempo de protrombina (PT)
El tiempo de protrombina es la prueba ms
importante para medir la etapa II e
indirectamente la etapa III.
Se trata de un tiempo de coagulacin obtenido
al agregar al plasma un exceso de
tromboplastina hstica y calcio. Mide los niveles
de factor I (fibringeno), factor II (protrombina),
y factores V, VII y X. Es decir que el nombre de
esta prueba dara una idea equivocada, porque
no es slo el factor II el medido, sino todos los
factores intervinientes en la etapa II.
4.-Tiempo de tromboplastina parcial (PTT)
Es un tiempo de recalcificacin del plasma sin
plaquetas al que se agrega un sustituto
plaquetario (tromboplastina parcial). Constituye
una medida del sistema intrnseco de
coagulacin; no mide deficiencias del factor VII,
necesario slo en el sistema extrnseco.
El plasma del paciente provee todos los factores
de coagulacin, excepto el in calcio las
plaquetas. El anticoagulante remueve el calcio de
la sangre y la centrifugacin, las plaquetas.
El PTT depende de la totalidad de factores de
coagulacin involucrados en las etapas I, II y III,
excepto calcio, plaquetas y factor VII.
En general el tiempo de tromboplastina parcial
resulta mas sensible para detectar valores bajos
de factores de la primera etapa de coagulacin
(XII, IX, VIII) que para los de las etapas II y III.
5.-El Tiempo de Tromboplastina Parcial
Activado (TTPA o aPTT, del ingls activated
partial thromboplastine time), tambin conocido
como TPT, es un examen que mide la capacidad
de la sangre para coagular, especificamente la
via intrnseca (que implica al factor IX y
cofactores) y la va comn (factores X y II, y
cofactores) de la coagulacin. Est enfocado en
un paso especfico del proceso de coagulacin.
Adems de detectar anormalidades de la
coagulacin,el aPPT se usa tambin para
controlar el efecto del tratamiento con heparina,
uno de los anticoagulantes ms utilizados. Se
usa conjuntamente con el tiempo de
protrombina (PT), que mide la via extrnseca
(que implica al factor VII y el factor tisular).