Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS 5

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan asma bronkial, bronkiektasis

Disusun oleh :
Nendi Feby Valentina
406162066

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH.Kes, FINASIM
DATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Semarang, 15-01-1948
Alamat : Jl. Kimarwan No. 48
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Tanggal berobat : 12/09/2017
Dokter : dr. Fina H Sp.PD
ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 12/09/2017 ;
jam : 01.00 WIB

Keluhan Utama : Sesak sejak 1 minggu


Keluhan Tambahan : Batuk, Demam,
dada terasa berat
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak
sejak 1 minggu lalu. Sesak dirasakan lama lama makin
memberat. Keluhan juga disertai dengan batuk
berdahak. Batuk dirasakan sudah sejak 1 minggu.
Batuk dirasakan sepanjang hari dengan dahak
berwarna putih. Pasien juga mengatakan seluruh dada
terasa berat. Nyeri dada kiri menembus ke punggung
disangkal.
Pasien juga mengeluh demam, demam
dirasakan sepanjang hari. Keringat malam hari dan
penurunan berat badan disangkal
Pasien sebelumnya diberikan nebulizer di RS
sultan agung tetapi tidak membaik.
pasien memiliki riwayat asma sejak kecil. Bapak
pasien juga memiliki asma.
ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu
- HT (+)
- DM (-)
Riwayat penyakit keluarga
- Asma +
Riwayat pengobatan
- nebulizer di RSI Sultan Agung
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 12/09/2017 dan Jam : 01.15 WIB
Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum :GCS 15 (compos mentis)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 109 x /menit, isi cukup, reguler
RR : 30 x /menit, thorakoabdominal
Suhu : 38,0C
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Sistem :
Mata : Sklera anikterik, Konjungtiva tarsal anemis (-/-)
Telinga : Liang telinga lapang, tidak ada kelainan
Hidung : Deviasi septum (-) , sekret (-), nafas cuping -
Mulut : Mukosa bibir normal, lidah tidak kotor, sianosis-
Leher : Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, KGB submandibula dan servikal dextra et sinistra
tidak teraba membesar. Tidak ada retraksi leher
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas, tidak
ada retraksi dinding dada maupun otot pernapasan
Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri depan belakang sama kuat
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru, batas paru hepar di ICS
VI MCL Dextra
Auskultasi : ronkhi kering / kasar (+/+), wheezing (+/+)

Jantung :
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
Perkusi : Redup; Batas jantung kanan : midsternum; Batas jantung kiri :
ICS III PSL sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak tampak massa /
benjolan, jaringan parut (-), caput medusa (-),
Auskultasi : Bising usus normal 12 kali / menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok
CVA (-/-)
Palpasi : Supel, Hepar teraba membesar, Lien tidak
teraba membesar, Nyeri tekan seluruh lapang (-), Shifting
dullness (-)
Ekstremitas dan Tulang Belakang :
Akral teraba hangat, Capillary refill time < 2 detik, tidak
tampak edema pada lengan maupun tungkai kanan/kiri
Tidak tampak skoliosis, kifosis, lordosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorax 13 September 2017
Kesan : cor : cardiomegali CTR 59%
pulmo : gambaran bronkiektasis
pleural effusion dextra
13 September 2017
Hematologi
Hematokrit 46,1 37-43 %
MCV 95,2 80-97 m
MCh 28,7 26.5-33.5 Pg
MChC 30.2 31.5-35.0 g/dl
RDW 12,5 10.0-18.0 %
MPV 9.5 6.5-11.0 m
PDW 12,4 10.0-18.0 %
Hb 13,9 13.0-18.0 g/dl
Eritrosit 4.84 4.5-5.5 Juta/mm
Trombosit 184.000 150.000-400.000 /mm
Lekosit 16.500 4.000-11.000 /mm
13 September 2017
S Sesak +, batuk +
O TD : 140/90 RR : 30x
HR : 84x
15 september 2017 T : 36,7
14 september 2017
S S Sesak +, batuk +

O Pusing
TD :+, batuk
160/90
HR : 84x
RR :+32xsesak +
T : 36,8
O 15 september 2017
S Pusing +, batuk + sesak +
TD : 150/90 RR : 32x
O TD : 150/90 RR : 32x
HR : 92x
HR : 92x T :T : 37,1
37,1
16 september 2017
S batuk kadang kadang sesak -
O TD : 140/90 RR : 20x
HR : 92x T : 36,4
DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :
Dispneu ec asma bronkial dd bronkiektasis
Hipertensi

Diagnosis banding :
PPOK
TATA LAKSANA
Farmakologi :

O2 mask 8 lpm O2 nasal 3 lpm
Inf RL 15 tpm Inf RL 20 tpm + 1 amp
Inj metilprednisolon 125 aminofilin
Inj ranitidin 1 ampul Inj cepraz 1 gr/12 jam
Inj ketorolac 1 ampul Inj metilprednisolon 125mg/12
Peroral amlodipin 10 mg 1x1 jam
Nebulizer pulmicort 1 fl + ventolin 1 fl Inj omeprazol 40 mg/12 jam
N asetilsistein 200mg 2x1
Salbutamol 2mg 2x1
OBH syrup 3x1
Candesartan 16 mg 1x1
Pulmicort + ventolin nebulizer
tiap 8 jam
Levofloxacin 500 mg 1x1
TATA LAKSANA
Edukasi
Banyak minum air putih
Menghindari asap rokok, asap
kendaraan, asap bakaran sampah
Hindari makanan asin, vetsin
Kontrol hipertensi 1 bulan sekali, dan
minum obat hipertensi teratur
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad functionam : bonam