Anda di halaman 1dari 15

Diajukan oleh :

Septian Guntur Rahmanda


NIM J50170013
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Dr. Harjono Ponorogo
Universitas Muhammadiyah Surakarta - 2017
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 72 tahun
Alamat : Bungkal
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 9 September 2017
Tanggal pemeriksaan : 11 September 2017
STATUS PASIEN
ANAMNESIS

Nyeri perut dan


terasa sebah dari
Keluhan utama 2 hari yang lalu
STATUS PASIEN
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan Nyeri perut sudah


dari 2 hari yang lalu. Pasien mengaku bahwa BAB
tidak lancar sudah 1mgg yg lalu. Nyeri perut
dirasakan sebelum masuk rumah sakit, rasa panas
pada regio epigastrium(-), rasa asam pada mulut(-),
Penurunan berat badan(-), nafsu makan
(berkurang) Mual (+), muntah (-), pusing (-), sesak (-
), demam (-) BAK tidak lancar dikarenakan nyeri saat
berkemih dan kencing keluarnya sedikit dan
pancarannya lemah dan BAB (tidak lancar), FLATUS
(+) dan memiliki riwayat konsumsi obat pegal linu.
STATUS PASIEN

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat BPH : negatif


Riwayat Asma : negatif
Riwayat Alergi : negatif
Riwayat Hipertensi : negatif
Riwayat Penyakit Jantung : negatif
Riwayat Diabetes Mellitus : negatif
Riwayat Batuk kronis : negatif
Riwayat Operasi sebelumnya : negatif
Riwayat Trauma : negatif
Riwayat BPH : negatif
Riwayat sakit serupa : negatif

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi dalam keluarga : tidak ada


Riwayat Asma dalam keluarga : tidak ada
Riwayat Hipertensi dalam keluarga : tidak ada
Riwayat DM dalam keluarga : tidak ada
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebro spinal : Pusing (-), Demam (-)
Sistem respirasi : Batuk (-), Pilek (-), Sesak napas (-)
Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
Sistem Digestivus : Mual (-), Muntah (-), BAB (tidak lancar)
Sistem Urogenital : BAK tidak lancar, warna kuning, nyeri berkemih (+)
Sistem Muskuloskeletal: Nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
Sistem Integumentum : akral hangat
Pemeriksaan fisik
Status Generalis

Keadaan Umum :
Sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tekanan Darah: 130/70 mmHg


Nadi : 88x/menit reguler
Vital Sign :
RR : 20x/menit
Suhu : 37,7oC per axilla
Pemeriksaan fisik

Kepala/Leher Normocephal

Konjungtiva : Anemis(-/-)

Mata Sklera : Ikterus(-/-), perdarahan sklera (-/-)


Pupil : Reflek cahaya (+/+),
Palpebra : Edema (-/-)

Dinding thoraks: Jejas (-)


Paru

Thoraks Inspeksi
Palpasi
: Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri
: Ketinggalan gerak (-), Fremitus taktil kanan dan kiri (N)
Perkusi : sonor | sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Pemeriksaan fisik

Abdomen Ekstremitas

Inspeksi Crt : (<2/<2)


Jejas (-), distensi(pada regio Edema(-/-)
suprapubik), massa (-) Hangat (+/+)
Auskultasi: Peristaltik (menurun) Pulsasi arteri radialis (kuat
Perkusi: kangkat,reguler)
Hipertimpani, hepar pekak,
NKV (+)
Palpasi
Nyeri tekan (+) Epigastrium
dan Suprapubik defans
muskular (-)
DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal
WBC 21 x 103/ul 4.0-10.0 x 103/ul
Lymph 0.8 x 103/ul N 0,8 4,0 x 103/ul
Mid 0,8 x 103/ul N 0,1-1,5 x 103/ul
Gran 19.3 x 103/ul 2-7 x 103/ul
RBC 7.2 x 106/ul N 3,5-5,5 x 106/ul
HGB 13.3 g/dl N 11-15 g/dl
HCT 39.9 % N 37-47 %
MCV 87.9 fL N 80-100 fL
MCH 29.8 pg N 27-34 pg
MCHC 33,7 g/dl N 32-36 g/dl
PLT 285 x 103/ul N 150-450 x 103/ul
Patient Oriented Medical Record
POMR
PATIENT ORIENTED MEDICAL REPORT

Temuan Abnormal Assessment Planning Diagnosis Planning Planning Monitoring


Terapi

Nyeri perut yang Dyspepsia + konstipasi a) USG Abd Non Farmakologis 1. Klinis
memberat pada b) Endoskopi Tirah baring total 2. Vital Sign
kuadran regio Diet makanan lunak, 3. VAST
epigastrium dan tidak asam dan pedas, 4. DL
sebah Farmakologis
mual IVFD NaCl 12 tpm
Penurunan nafsu Neurodex tab 1x 100 mg
makan Imj. Ondan 3x1 amp
BAB Sulit Inj. Lansoprazol 1x1
PX fisik vial(30mg)
Hipertimpani Sucralfat syr 3 x C1
Dulcolax Sups 2x1
PROBLEM 2
Anamnesis Pemeriksaan Penunjang
BAK panas dan nyeri Darah Lengkap
Pemeriksaan Fisik WBC : 21
NKV (+)
Nyeri Suprapubik
T : 37,7
ASSESSMENT PLANNING DIAGNOSIS
ISK Bawah USG Abdomen
Urin Lengkap
PLANNING TERAPI PLANNING MONITORING
Inj. Ceftriakson 2x1 gr Keluhan dan Vital signs
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Paracetamol 3x500mg
PROBLEM 3
BAK susah dan diketahui terputus, weak Steam,
rasa tidak puas
USG : BPH (vol Prostat 54 ml)
Liver, lien, pancreas, ginjal (N)
ASSESSMENT PLANNING DIAGNOSIS
BPH Px fisik (RT)
-Px Skor BPH
- USG Abdomen
- Biopsi
PLANNING TERAPI PLANNING MONITORING
Pasang DK Keluhan klinis dan Vital Signs
Farmakologis:
Tamsulosin caps 2x 0.4 mg
Operatif
Open Prostatektomi
Turp & TIUP
SELESAI