Anda di halaman 1dari 43

TIM PENDAMPING AKREDITASI 2017

1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan


Puskesmas (Perencanaan Puskesmaas berdasar analisis kebutuhan masyarakat) :
Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community
health analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)

1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:


Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan
Akses terhdap pelayanan
Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan
Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan

1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas


2.1. Tata kelola sarana Puskesmas:
Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)

2.2. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan


Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
(2.2.2)
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab
dan kewenangan, kaji ulang struktur
Pemenuhan terhadap standar kompetensi
Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan
Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
Tata kelola dokumen
Komunikasi internal
Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan infromasi
2.4.Hak dan kewajiban pengguna:
Penetapan hak dan kewajiban pengguna
Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan

2.5. Kontrak dengan pihak ketiga:


Dokumen kontrak/PKS
Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga

2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:


Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan
tugas tanggung jawab dan wewenang
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas
Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian
mutu dan kinerja
Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja
Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja
Kajibanding kinerja
4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya
Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran
Peluang inovatif upaya puskesmas

4.2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:


Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan
Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi:
jadual kegiatan
Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
masing-masing UKM
Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran
4.3. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas:
Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM
Kewajiban mengumpulkan data kinerja
Analisis terhadap data kinerja
Tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja
Pendokumentasian hasil analisis dan tindak lanjut penilaian kinerja
5.1. Tanggung jawab pengelolaan Upaya:
Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak terkait
Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan
pelaksanaan
Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan masyarakat mulai dari
pelrencanaan sd evaluasi
5.2.Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas mengacu pada
pedoman dan kebutuhan masyarakat:
Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan melalui
kajian kebutuhan masyarakat
Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
5.3. Pengorganisasi upaya:
Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian tugas
dari penanggung jawab dan pelaksana
5.4. Komunikasi dan koordinasi
5.5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan kegiatan UKM, pengendalian dokumen eksternal dan internal
Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan UKM
Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
terhadap pelaksana
Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang dilaksanakan secara periodic
5.7. Hak dan kewajiban sasaran UKM:
Hak dan kewajiban sasaran
Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk memenuhi
hak sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari masing-masing UKM
6.1. Perbaikan kinerja UKM
Budaya perbaikan kinerja UKM
Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang terdokumentasi
Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan mutu dan
kinerja Upaya
Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi
Upaya untuk mencapai sasaran MDGs: KIA & PONED, HIV/AIDS, TB
7.1 sd 7.10. Continuity of care (kesinambungan pelayanan
klinis):
Access (Akses/pendaftaran)
Entry (Masuk)
Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis
Plan (Perencanaan)
Implementation (Pelaksanaan)
Evaluation (Penilaian)
Discharge (Pemulangan)
Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan
Informasi yang harus ada di pendaftaran:
Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan layanan,
rujukan, dsb
Hak dan kewajiban pasien
Tahapan pelayanan
Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh pasien
Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan pasien
Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan yang lain
Dicatat dalam rekam medis
Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana memadai
Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan
kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika
diperlukan
Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan risiko
Rencana layanan memuat pendidikan pasien
Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
Persetujuan tindakan medis
Dipandu prosedur yang jelas
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi klinis
Didampingi oleh staf yang kompeten
7.6. Pelaksanaan layanan:
Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk darah (jika
dilakukan)
Sesuai dengan rencana layanan
Mempertimbangkan hak pasien
Menghindari pengulangan yang tidak perlu
Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang
baku
7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
Dipandu oleh prosedur
Ada kriteria pemulangan
Prosedur tindak lanjut
Umpan balik antar sarana kesehatan
Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
Pelayanan laboratorium
Pelayanan obat
Pelayanan radiodiagnostik
Manajemen informasi
Manajemen keamanan lingkungan
Manajemen peralatan
Manajemen SDM klinias
Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen esensial
Penetapan nilai normal dan rentang nilai
Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Penanganan specimen berisiko tinggi
Penanganan B3B dan pembuangan limbah
Ketepatan waktu penyerahan hasil
Penyampaian hasil yang kritis
PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan, analisis,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat
kepada pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
Penanganan obat kedaluwarsa
Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
Ketersediaan obat-obat emergensi
Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat:
indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun
petugas
Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan,
pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol,
specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat
Prosedur pelayanan rekam medis
Proses pengelolaan rekam medis
Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam medis
Tenaga yang kompeten
Kondisi fisik lingkungan/bangunan
Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan
gas medis, ventilasi, dan system utama yang lain
Penanganan B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggulangan bencana
Rencana penanggulangan kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
Program pemeliharaan lingkungan fisik
Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan
dan kalau terjadi bencana/kebakaran
Prosedur penyiapan alat medis
Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaimana memastikan peralatan steril
Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan.
Kalibrasi peralatan medis
Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
peralatan medis
Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
Penilaian kinerja tenaga klinis
Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan
klinis
Upaya peningkatan kompetensi
Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
9.2. Pemahaman mutu layanan klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Susun tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tugas
Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Laksanakan program mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien sesuai rencana
Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan tanggung jawab dan uraian tugas, yang
anggotanya adalah praktisi klinis
Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkelanjutan
Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan
pasien (melalui sosialisasi, workshop, pelatihan)
Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang ditunjukkan dalam:
Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak
lanjut terhadap pencapaian indicator klinis
Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
(sesuai dengan budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh:
kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk
menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan)
Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien
melalui penyusunan indicator mutu dan keselamatan
pasien (dengan target yang jelas), pengumpulan data dan
analisis thd pencapaian indicator.
Indikator meliputi:
o Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan
pasien (mulai dari patient assessment dan
pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang medis,
penggunaan antibiotika.
o Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah
identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan prosedur
klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi
akibat pemberian pelayanan), dan tidak terjadinya
pasien jatuh, dilakukannya kebiasaan cuci tangan
(hand hygine)
Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan
standar/panduan pelayanan klinis
Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan
pasien berdasar:
Area prioritas
Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator
mutu dan keselamatan pasien
Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan
KPC
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:
a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai
dari identifikasi risiko klinis, analisis risiko, dan upaya untuk
e. meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and
effect analysis/FMEA)
f. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
g. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
j. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
k. program diklat mutu dan keselamatan pasien
Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
o Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada
permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC
o Program-program yang ada pada rencana
Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua
praktisi klinis dan dilaporkan pada pimpinan