Csar Cabezas Snchez

Instituto Nacional de Salud

Facultad de Medicina UNMSM
LEPTOSPIRA
Fuente; Vasconselos P Inst E Chagas
 Etiologa
El vector
Epidemiologa
Clnica y complicaciones
Manejo de casos
Control y prevencin
 Familia: Flavivirus
Cuatro serotipos
1 (4 genotipos)
2 (6 genotipos:Americano,
Asia1, Asia2, A/A,selvatico).
3 (4 genotipos)
4 (4 genotipos)
5 ( Asia, silvestre)
Envoltura lipdica
ARN+
Cadena simple
Envoltura Antgenos de tipo, subtipo, grupo, complejo
ARN de cadena simple,
polaridad positiva.

Cuenta con:
3 genes Estructurales
7 genes No estructurales.
 Genotipos circulantes en Per
SEROTIPO GENOTIPO AO DE INGRESO PER

DENV-1 AMERICA-AFRICA 1990

DENV-2 AMERICA 1995

AMERICA-ASIA 2001

DENV-3 INDIA 2001

DENV-4 INDONESIA 2001

Cada serotipo present la circulacin de un solo genotipo, con

excepcin del DENV-2 que present dos genotipos,
denominados: genotipos Amrica y Amrica-Asia (DENV-2)
 Serotipos de dengue por Regiones , 2015

Cajamarca 2015
Enero-marzo DENV- 2,DENV- Loreto 2015
3 Enero-marzo DENV- 2-DENV-3
Tumbes 2015
enero-marzo DENV- 2, DENV-
1, DENV-3

Piura 2015
enero-marzo DENV-2, 3
San Martn 2015
Lambayeque 2015
Enero-marzo DENV- 2
enero-marzo DENV- 3

La Libertad 2015 Ucayali 2015

enero-marzo DENV-2 y DENV- Enero-marzo DENV- 2
3

Hunuco 2015
enero DENV-2
Madre de Dios 2015
enero-marzo DENV- 2

Junn 2015
enero-marzo DENV- 2, 1

Fuente: Fuente: Netlab-INS (2015) Casos autctonos

DGE
 Das
0 Ndulo

Viremia Primaria
1 Piel

PERIODO DE
INCUBACION
2 ?
3

4
Viremia Secundaria

5 rganos
especficos

FASE AGUDA 7
Anticuerpos

Reaccin
inmune

R ash
 LOS VECTORES

Aedes albopictus
Dispersin del Aedes aegypti y de los arbovirus
 Dispersin del Aedes aegypti 1984 - 2015
Colombia
Ecuador

1994 1984

1995
1984
1985
1996 1996
Brasil
1996
1985
1986
1993
1992
2011 1985
2000
Callao
2014
2015 Bolivia

Aedes aegypti

Posible ruta de dispersin

Fuente: Instituto Nacional de Salud

Distribucin de haplotipos (H1, H2, H3, H4 y H5) de Ae aegypti en el Per
Colombia
Ecuador

H4 H1
La Cruz
Villa Primavera H1 Iquitos
H4 Sullana H1
H1 Bagua
H3 Castilla Jan
Tarapoto
H1
Brasil
Trujillo
H5 H1
Pucallpa

H1 Jicamarca
H3 Comas H2 Puerto Maldonado
Quillabamba
H2
Callao
Camanti H2
Bolivia

Ciudades con evaluacin gentica del Aedes aegypti

Pamela Yaez, Enrique Mamani, Jorge Valle, Paquita Garca, Walter Len, Pablo Villaseca, Dina Torres, Cesar Cabezas.
Variabilidad gentica de Aedes aegypti mediante gen mitocondrial ND4 en algunas reas endmicas para dengue, Per.
 ESTADO LARVA (5) ADULTO (2)
DISTRITO SECTOR Larvas Adultos RT-PCR RT-PCR
III-IV machos dengue dengue

Yarinacocha Nuevo Paraso 10 5 Negativo Negativo

Yarinacocha Electroucayali 10 5 Negativo Negativo

Yarinacocha Hospital Amaznico 10 5 Negativo DENV-2

Yarinacocha DESA-LSP 10 5 Negativo DENV-2

Yarinacocha Shirambay (aeropuerto) 10 5 Negativo DENV-2

Calleria Nuevo Paraso 10 5 Negativo DENV-2

Calleria 9 de Octubre 10 5 Negativo DENV-2

Calleria Bellavista 10 0 Negativo 0

Manantay San Fernando 10 5 Negativo DENV-2

Manantay Manantay 20 5 Negativo Negativo

Fuente: Instituto Nacional de Salud
 Susceptibilidad y resistencia del
Aedes aegypti a los insecticidas, por el mtodo de la OMS
Per - 2015

LORETO
TUMBES

PIURA

UCAYALI

LAMBAYEQUE

LA LIBERTAD HUANUCO
ANCASH

LIMA

Cipermetrina R

Malathion S
FUENTE: LABORATORIO DE ENTOMOLOGIA-CNSP-INS
 Tendencia histrica de los casos de dengue en el
Per, 1990-2015 (SE 12)
Ingreso de DENV-2,
35000 Grave Total genotipo
Asia/Amrica)
Primera epidemia de dengue
30000 hemorrgico en la costa 176199
norte (DENV-2, 3)
25000 250
95
20000
39 28505
15000 74
35 12 28092
23527 19043
10000 34
7858 14 16845 23
6426
5557 15 3512824 14155
5000 15
8087 9551
4 13417
1965 15302806 1356 5655 6343
4033
6373
689 887 1004496 3349
0

Ao

Fuente: Sistema de Vigilancia- DGE-MINSA 2015 SE 12 (hasta el 28-3-15)

Casos dengue (1990-2015*) : 230 373

Fuente: DGE-MINSA Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Casos dengue grave (1990-2015*) : 1 020
Evolucin de los casos de Dengue e introduccin
de serotipos 1990 - 2014
35000 5

DENV-4
DENV-3
4.5
30000 DENV-2
DENV-2 DENV-2 DENV-1
genotipo genotipo 4
25000 americano / americano /
asitico linaje I asitico linaje II
3.5

20000
NMERO DE CASOS

15000 DENV-2
genotipo 2.5
americano
10000
2

5000
1.5

0 1
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
 Das de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40 S
Temperatura
I
G
N

Deshidratacin
O Shock Reabsorcin de lquidos
Eventos clnicos S Hemorragia
potenciales Dao de
D
rganos
E
Plaquetas
A
Cambios en el Hematocrito L
laboratorio A
Viremia R
M IgM / IgG
Serologa y virologa A

Curso clnico Fase febril Fase critica Fase de recuperacin

de la enfermedad:
24
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 CON LA DEFERVESCENCIA
(CAIDA DE LA FIEBRE)

MEJORAN EMPEORAN
DENGUE SIN DENGUE CON
SIGNOS DE SIGNOS DE
ALARMA ALARMA

DENGUE
GRAVE
 0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7
40C
_ DEFERVESCENC
_ IA
_
38-37C
GRAVE
2-4%
CON SIGNOS
DE ALARMA
6-4%
DENGUE
SIN SIGNOS DE ALARMA
90%

26
 Gingivorragia Hematomas

Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos - Centro de Investigacin en Enfermedades Tropicales Maxime Kuczynski
-Instituto Nacional de Salud
Fuente: Silva H et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011, 1(28)
Clsico exantema de islas blancas en un mar rojo
 Curso de la Infeccin del Dengue

Neutralizacin
Inhibicin de Hemaglutinacin
Ig M, Ig G Elisa
Test Rpido
Aislamiento viral
PCR
Deteccin de Ag
Picadura del
Aedes aegypti Shock / FDS Anticuerpos contra
el virus Dengue
Fiebre

Viremia

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dias de Enfermedad
 Dengue severo - Factores de Riesgo
Alta densidad del Vector
Intervalo entre dos
epidemias
Amplia circulacin de
Factores varios serotipos
epidemiolgicos
Epidemiolgicos

DS
Factores Factores del
Edad
Sexo
Serotipo
Virales Husped Raza
Infecciones Comorbilidad
Secundarias Intensidad de la
respuesta
inmunolgica

Fuente: Guzman G, Kouri, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene
(2008) 102, 522523
 IFN
IL-2
TNF
TNF
T8
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos - Centro de Investigacin en Enfermedades Tropicales Maxime Kuczynski -Instituto Nacional
de Salud
 Diagnstico, evaluacin de la fase y
severidad de la enfermedad
Es dengue?
Qu fase del dengue?
(febril/crtica/recuperacin)
Existen signos de alarma?
Tiene co-morbilidad u otro riesgo?
Cual es el estado de la hemodinamia e
hidratacin?
Tiene choque?
 CASO DE DENGUE
PROBABLE

NO SE
SE HOSPITALIZA
HOSPITALIZA

* Paciente sin SIGNOS DE ALARMA

En la Unidad de Dengue u otra sala el A EMERGENCIA * Tolera adecuados volmenes de lquidos
Caso Probable de Dengue con:
CASO de DENGUE * Diuresis normal
* Signo de Alarma GRAVE * Citarlo para Toma de muestra 7mo da

* Gestante
* Con comorbilidad
* Tuvo Dengue antes
* Vive Solo

Aqu se monitoriza
por el Equipo de la
Unidad

SI SE DESCOMPENSA
Y REALIZA DENGUE
GRAVE
 Decisiones Manejo
En dependencia de las manifestaciones clnicas y
otras circunstancias, el paciente puede:

Ser enviado a su casa Grupo A

Ser hospitalizado Grupo B
Requiere tratamiento de emergencia Grupo C

Notificacin de la enfermedad
 Aislamiento
Viral en Cultivo Celular

Deteccin de
IgM, IgG
Diagnstico Deteccin
(ELISA y PR) Dengue Antgeno NS1
Seroconversion (ELISA)

Deteccin de ARN viral

(RT-PCR multiplex).

Situacin
Clnica Epidemiolgica
 Test Serolgico ELISA para Diagnstico de Dengue

Actividad sinrgica: CNSP - CNPB

CONTROL DE REACTIVIDAD: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
LAB. DE MET. VIRALES-CNSP
 PRUEBAS RAPIDAS IgM, IgG Y ANTIGENO.

Sensibilidad Especificidad
Pruebas rpidas IgM % %
SD Bioline 98 98
Duo Panbio 86 96
ACON 94 96

Sensibilidad Especificidad
Pruebas rpidas IgG % %
SD Bioline 98 98
Duo Panbio 98 96
ACON 96 96

Sensibilidad Especificidad
Pruebas rpidas NS1 % %
SD Bioline 84 96
 PCR EN TIEMPO REAL

Detecta Cuantifica carga viral

Evita riesgo de contaminacin
Tiempo procesamiento corto
No requiere de areas contaminado
 RED DE LABORATORIOS PARA EL DIAGNSTICO DE DENGUE

Bagua Iquitos

Cajamarca
Tumbes

Piura
Tarapoto
Chiclayo

Pucallpa
La Libertad
Cusco
Huaraz

4 DISAS - LIMA Puerto Maldonado

Lima**
Huancayo Abancay

Huancavelica Puno

Ayacucho
1 LAB. DE REFERENCIA NACIONAL Arequipa ELISA (IgM y Ag.NS1)

24 LAB. DE REFERENCIA REGIONAL Tacna

RT-PCR
Reporte de resultados por internet
(NET LAB)
 PRUEBA
AgNS1 AgNS1 + IgM/IgG
DIAGNSTICA

Estndar Diagnostic, INC

Sensibilidad 40.6% (31.7-49.5) 73.4% (65.4-81.5)

Especificidad 95.1% (89.8-100) 91.5% (84.8-98.1)

Pan Bio

Sensibilidad 42.1% (31.7-49.5) 74.2% (66.1-82.3)

Especificidad 95.1% (89.8-100) 79.2% (69.9-88.6)

Evaluacin de pruebas rpidas de deteccin NS1Ag, IgM e IgG

 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

. La fiebre de Chikungunya
(CHIK): Enfermedad arboviral
causada por el virus Chikungunya
CHIKV.

.Vocablo Makond (Tanzania y

Mozambique) aquel que se encorva.
. India: Aakydia (Hombre rgido).

Rey Jorge R, Connelly C, Mores N, Smartt T, Tabachinick J. La Fiebre Chikungunya. ENY-736S (IN729),FAS. University of
Florida Disponible en: http://edis.ifas.ufl.edu/pdffiles/IN/IN72900.pdf [Consulta: 25/06/2012 ].
 Alphavirus: Virus Chikungunya (CHIKV)
Familia: Togaviridae; Gnero: Alphavirus
Vector: Aedes aegypti y Aedes albopictus
Tambin han sido involucrados: Culex sp, Mansonia sp
Es un virus ARN monocatenario +.
Tiene 3 genotipos: Asitico, frica del oeste, ECSA
Contiene protenas:
Estructurales:
C, PE2 (E2, E3), 6k, E1
No estructurales:
nsP1, nsP2, nsP3, nsP4

Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345370
Variaciones histricas y geogrficas en la ecologa CHIKV y los riesgos asociados a la salud humana

Clster del frica

del Oeste
Ciclos superpuestos
Clster Asitico
Ciclos epidmicos domsticos
Aedes aegypti (Ae. albopictus)

Vectores silvestres +
Aedes aegypti

Pequeos brotes
Epidemias

Clster ECSA Reemergencia en 2000s

Ciclos epidmicos domsticos Ciclos epidmicos domsticos
Pequeos brotes: ecologa descon. Ae. Albopictus en Island e Italia
Epidemias Ae. Aegypti en la India
Chevillon C. et al. The Chikungunya threat: an ecological and evolutionary perspective. Trends in Microbiology Vol.16 No.2, p 80-88.
 Fiebre Chikungunya
El nico reservorio es el humano
Es transmitido por la picadura de A. aegypti o A. albopictus,
en ambos se ha demostrado una alta capacidad vectorial con
una eficiencia en la transmisin de 83.3% a 96.7%.
La tasa de ataque durante brotes en las localidades afectadas
puede estar entre 38-63%.
Periodo de incubacin: 3 - 7 das (rango, 212 das).
El 3 28% presentan infecciones asintomticas.
La viremia suele durar 2-10 das y es mayor en los RN y > 60
aos (ms de 108 copias/mL)
Bajas tasas de letalidad en comparacin con el Dengue
Vega-Ra A, Zouache K, Girod R, Failloux A-B, Loureno-de-Oliveira R. High Level of Vector Competence of Aedes aegypti and Aedes
albopictus from Ten American Countries as a Crucial Factor in the Spread of Chikungunya Virus. J Virol 2014;88(11):6294306.
OPS. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. 2011
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect
Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.
 CASOS IMPORTADOS CASOS AUTCTONOS

PAIS DE Nro DE LUGAR - Nro DE CASOS LUGAR Nro DE

PROCEDENCIA CASOS ARRIBO procedencia
CASOS
Lima 36
Venezuela 17
Haiti 16 Cusco 6 Tumbes 187
Colombia 9 Puno 2
Republica 4 Piura 2
Domnicana
Arequip 2
Puerto Rico 2 a
Antillas 1
Loreto 1
Holandesas
Total 187
Ecuador 1
Total 49 Total 49
Tipo de diagnstico:
RT-PCR: 99 casos
Tipo de diagnstico:
Mujeres: 19 ( %) IgM (ELISA): 88 casos
RT-PCR: 15 casos
Edad promedio: 37.8 aos IgM (ELISA): 34 casos
 Situacin actual de la fiebre chikungunya en las Amricas
(a la SE 28-2015 hasta el 17-07-15)

A la SE 28-2015, se han registrado 443 779

casos sospechosos, 12 604 casos
confirmados y 60 defunciones de fiebre
chikungunya en la regin de Las Amricas.

Casos autctonos de fiebre chikungunya en el Per

SE 27, 2015 (hasta el 9 de julio)
Casos autctonos Total
Departamento
Confirmados Probables Sospechosos casos
Tumbes 33 34 193 260
Piura 1 9 3 13
Lima* 0 0 0 0
Cusco 0 0 0 0
Lambayeque 0 0 0 0
Loreto 0 0 0 0
Moquegua 0 0 0 0
Ancash 0 0 0 0
Total 34 43 196 273
*Lima y Callao

Hasta la SE 28-2015, son 45 pases los que han reportado transmisin autctona de fiebre Chikungunya
y 5 pases sin transmisin autctona (Canad, Argentina, Chile, Cuba y Bermuda).

http://www.paho.org/hq/images/stories/AD/HSD/IR/Viral_Diseases/Chikungunya/CHIKV-Datos-Caribe-2015-SE-28.jpg?ua=1
 Forma principal de transmisin: picadura de mosquito

Menos frecuente:
Transmisin intra-parto, de madre virmica a recin nacido (49%)
Pinchazo con aguja
Exposicin en laboratorio

Consideraciones en Salud pblica:

Transfusin sangunea
Trasplante de rganos o tejidos
No evidencia de virus en leche materna

Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es
Aedes albopictus
 Patognesis del virus Chikungunya
Respuesta del INF
Anticuerpos

Clulas T
Carga viral

2 12 das 3 5 das Meses a aos

Picadura de mosquito Presentacin clnica
y trasmisin CHIKV Presentacin de sntomas de la enfermedad
(enfermedad aguda)

Olivier Schwartz and Matthew L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nature
Reviews Microbiology 8, 491-500 (July 2010)
 Representacin esquemtica de la diseminacin del CHIKV a
diferentes tejidos y rganos
Aedes aegypti
Piel

Fibroblastos Clulas susceptibles:

fibroblastos, macrfagos, y
clulas endoteliales
Estado
intradrmico
Drenaje de ndulos linfticos

Vasos sanguneos
Estado
sanguneo

rganos
blanco

Hgado Msculo Articulaciones Cerebro

Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227,
 Patognesis de la Fiebre Chikungunya
Tejido sinovial Circulacin perifrica

Clulas
Natural Killer
(NK) CHIKV
Vesculas apoptticas Bloqueo de la
que llevan CHIKV replicacin CHIKV

IFN-

Macrfagos
sinoviales) Fibroblastos sinoviales
persistentemente
infectados con CHIKV Macrfagos
FNT-, IFN-, MCP-1

Artritis/artralgia crnica

Sunit Kumar Singh and Salini Krishnan Unni. Chikungunya virus: host pathogen interaction. Rev. Med. Virol. 2011; 21: 78
88.
 Diagnstico por Laboratorio:

Aislamiento Viral
(C6-36, Vero)

Serologa
ELISA IgM diagnstico Deteccin
ELISA IgG Antgeno

Deteccin Genoma
RT-PCR tiempo real

Confirmacin etiolgica especfica de CHIKV solo es posible con pruebas de Lab. Definicin de
caso.

Deteccin Viral : 1-5 das

Detecccion Ac. IgM: a partir de 5 das.
 Grupos de alto riesgo

Menores de 1 ao
Adultos mayores de 60 aos.
Gestantes
Comorbilidades
diabetes,
hipertensin,
insuficiencia renal crnica,
enfermedades cardiovasculares,
VIH-SIDA,
tuberculosis,
enfermedades hematolgicas.

Gua Tcnica:
Gua de prctica clnica para la atencin de casos de fiebre chikungunya en el Per
 Fases de la fiebre Chikungunya
MUERTE
Fiebre alta, artralgias, Replicacin en DLN,
artritis, rash, cefalea,
FASE AGUDA primaria, viremia
0 a 21 das CONVALESCENCIA
linfoadenopatas liberacin de citoquinas RECUPERACIN

Mejoramiento breve Clearance srico del

Recada clnica (82%) y
FASE SUBAGUDA virus, aparicin de
CONVALESCENCIA
21 a 90 das RECUPERACIN
exacerbacin en M2-M3 anticuerpos

Replicacin en
Artritis/artralgia crnica
FASE CRNICA fibroblastos y macrfagos
CONVALESCENCIA
> 90 das RECUPERACIN
sinoviales
 Erupciones tpicas con en pacientes con fiebre Chikungunya
Rash maculopapular, petequias y eritrodermia en brazos (A), piernas (B) y pies (C).

Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.
 Hiperemia difusa
Duracin promedio: 2 a 3 das (1-4)

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

 Artralgias/artritis
Bilaterales, simtricas
>10 grupos articulares
Manos & pies
Muy invalidantes
Tenosinovitis
Muecas, tobillos
Muy llamativas
Bursitis
La ecografa puede diagnosticar el tipo de dao:
Edema peri articular Sinovitis de la cadera

E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fase sub aguda (D21-D90)
Tenosinovitis

F Simon, coleccin personal

 Enfermedades a considerar en el diagnstico diferencial
de la fiebre chikungunya
Enfermedad o agente Presentacin
Malaria Periodicidad de la fiebre y alteracin de la consciencia.
Dengue Ver la seccin 6.2.2. y la Tabla 4 para ms informacin sobre el dengue.
Mialgia severa localizada en msculos de la pantorrilla y congestin
Leptospirosis conjuntival/o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.
Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada.
Infecciones por virus Presentacin clnica similar a la fiebre chikungunya; recurrir a antecedentes de
Mayaro viajes y reas conocidas de Mayaro en las Amricas.
Artritis en una o ms articulaciones grandes, debido a clamidia, shigella y
Artritis post-infeccin gonorrea. La fiebre reumtica se presenta comnmente como poliartritis
(incluyendo fiebre migratoria que afecta articulaciones grandes. Considerar ttulo de
reumtica) antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con
criterios de Jones para el diagnstico.
Artritis reumatoidea
Comienzo abrupto de fiebre y articular subsecuente en nios.
juvenil
*Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las
Amricas.

Gua Tcnica:
Gua de prctica clnica para la atencin de casos de fiebre chikungunya en el Per
Manejo de las formas tpicas de la forma aguda
(sin riesgo de severidad)
Ningn tratamiento antiviral validado
Tratamiento sintomtico lo ms pronto posible
Tomar en cuenta la automedicacin (fitoterapia)
Antipirticos, analgsicos (paracetamol, nefopam,
tramadol hasta clase 3): cuidado con las sobredosis y
efectos secundarios
Agentes antipruriginosos como antihistamnicos
Corticoides : riesgo de reactivacin de las
manifestaciones reumatolgicas tras la retirada
cido Acetilsalicilico: riesgo de sndrome de Reye
AINEs no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda
con la deshidratacin, dengue, hemorragia)
 Criterios para la atencin de los casos de fiebre chikungunya
segn nivel de complejidad de atencin de salud
Nivel de atencin Acciones principales
Manejo ambulatorio de los casos tpicos sin signos de alarma.
Primer nivel Informacin a la poblacin sobre signos de alarma, prevencin y cuidados en el hogar
Identificacin de signos de alarma y criterios de referencia.
Reporte y notificacin de los casos probables.
Hospitalizacin para observacin en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Morbilidad agregada.
- Gestante en el tercer trimestre.
Segundo nivel - Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin por especialidades (medicina
interna, pediatra entre otras).
- Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atencin.
Referencia al tercer nivel segn corresponda.
Reporte y notificacin de los casos probables.
Hospitalizacin en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Neonatos con o sin sntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.
- Menores de 1 ao con comorbilidad.
Tercer nivel - Pacientes con comorbilidad descompensados.
- Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin especializada (cardiologa,
neurologa, oftalmologa, nefrologa, entre otras).
Reporte y notificacin de los casos probables.

Gua Tcnica:
Gua de prctica clnica para la atencin de casos de fiebre chikungunya en el Per
 Factores de riesgo de las forma graves de
Chikungunya
Formas graves
Comorbilidades cardiovasculares (cardiopata, hipertensin)
Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)
Uso de AINE
> 60 aos
Recin nacidos / embarazadas
Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistmico)

Mortalidad
>85 aos
Alcoholismo

Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27

Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
 Evolucin crnica

Asociado a la NO curacin:
Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre > 7d,
dolor > 30d
Edad > 45 aos, mujeres
Problemas articulares pre existentes (artrosis,
traumatismo)
Elevado anticuerpos IgG
Sntomas diversos > 3 meses
2 entidades:
Los trastornos musculo esquelticos (95%)
Los reumatismo inflamatorio crnico (5%)
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.
 Reumatismo inflamatorio crnico
post-chikungunya
La infeccin aguda evoluciona a reumatismo crnico
Artritis reumatoide
IgM/IgG anti-CHIKV y criterios EULAR o ACR (sinovitis +++),
sin otra causa, evolucin destructiva posible.
Pseudo-reumatismo psoritico
Psoriasis antigua o nueva, periostitis inicial, artritis en la
articulacin interfalngica distal, entensopata mltiple
(talagia), criterios espondilartropatia, evolucin destructiva
posible
Poliartritis inclasificable
Inflamacin activa in > 4 articulaciones
Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis
2009;9:200 ; E Javelle, congrs chikungunya 2013, Malaysia
 Fase crnica (>M3)
Manejo de las formas inflamatorias
Descartar la gota poliarticular y otras causas de poliartritis
crnica (hepatitis crnicas, enfermedades tiroideas)
Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo inflamatorio
crnico
Reumatismos inflamatorios crnicos (< M6): tratamiento de
fondo
Poliartritis no deformante indiferenciada: analgsicos y
AINEs, valorar corticoterapia en dosis bajas
Inmunomodulatores para reumatismos destructores
Metotrexate: entre M4 et M12 +++
Bioterapia
 Formas graves neurolgicas
Forma clnica Caractersticas
Encefalitis/Encefalomielitis Primer caso Bangkok 1964
1,3 - 3/1000 casos (India)
8/100 000 adultos (La Reunin)
Mortalidad 20% o 50%
Tropismo viral?
Neuropatas Precoz con encefalitis (LCR positivo)
Tardas: 1 a 3 semanas despus del inicio de
los signos, tipo Guillain-Barr (LCR negativo)
Guillain Barr Inmunoglobulinas
Secuelas y formas graves posibles
Convulsiones /Confusin Aumento de la mortalidad asociado
Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007
 Formas graves no neurolgicas
Renales (con nefropata existente)
Hepticas (hepatitis fulminante, txica)
Electrolticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)
Cardiovasculares
Miocarditis viral (35 casos)
Descompensacin cardiaca, infarto
Respiratorios
Neumonas (S. pneumoniae)
Edema pulmonar
Distres respiratorio
Hemorrgicas (excepcional) Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008

Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
 Centros centinela para la vigilancia de la fiebre chikungunya

Regin N de Centinelas Nombre de EESS

Piura 1 CS Materno Infantil Castilla
Ucayali 1 Hospital Regional de Pucallpa
Hospital Regional de Loreto
Loreto 3 Hospital de Apoyo Iquitos
CS Santa Rosa
Lambayeque 1 CS Olmos
Madre de Dios 1 CS Jorge Chvez
CS Zarumilla
Tumbes 2
CS Aguas Verdes
San Martn 1 Hospital Regional de Tarapoto
Cajamarca 1 Hospital Jaen
Lima 1 Hospital Cayetano Heredia

Fuente: Direccin General de Epidemiologa

CASOS DE OROPOUCHE EN MADRE DE DIOS
 10
12
14
16
18
20

0
2
4
6
8
22-Nov-15
23-Nov-15
24-Nov-15
25-Nov-15
26-Nov-15
27-Nov-15
28-Nov-15
29-Nov-15
30-Nov-15
1-Dec-15
2-Dec-15
3-Dec-15
4-Dec-15
5-Dec-15
6-Dec-15
7-Dec-15
8-Dec-15
9-Dec-15
10-Dec-15
11-Dec-15
12-Dec-15
13-Dec-15
positivo a dengue

14-Dec-15
15-Dec-15
16-Dec-15
17-Dec-15
18-Dec-15
19-Dec-15
20-Dec-15
21-Dec-15
22-Dec-15
23-Dec-15
24-Dec-15
25-Dec-15
positivo leptospirosis

26-Dec-15
27-Dec-15
28-Dec-15
29-Dec-15
30-Dec-15
31-Dec-15
1-Jan-16
2-Jan-16
resultado positivo a dengue y leptospirosis.

3-Jan-16
4-Jan-16
5-Jan-16
6-Jan-16
positivo a oropuche

7-Jan-16
8-Jan-16
9-Jan-16
10-Jan-16
11-Jan-16
Figura 3. Distribucin de los casos positivos de Oropuche y las muestras con
ZIKA
 El virus se aisl por primera vez en 1947 en los
bosques de Zika (Uganda), en un mono Rhesus
durante un estudio sobre la transmisin de la fiebre
amarilla selvtica.

Aunque la infeccin en seres humanos se

demostr por estudios serolgicos en 1952 (Uganda
y Tanzania), slo hasta 1968 se logr aislar el virus
a partir de muestras humanas en Nigeria.
 Gnero: Flavivirus
Vector: mosquitos Aedes (que habitualmente pican por
la maana y al atardecer/anochecer)
Reservorio: desconocido
Dos linajes:
Africano
Asitico
En las Amricas circula el linaje asitico

FUENTE: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp?pid=20487

FUENTE: Enfissi A, Codrington J, Roosblad J, Kazanji M, Rousset D. Zika virus genome

from the Americas. Lancet .Vol 387 January 16, 2016.
 Ciclo selvtico: descrito en frica, Selva Zika (Uganda)
1947.
Epizootias que involucran primates no humanos y
mosquitos
Modo de Transmisin:
Vectorial: mosquitos del gnero Aedes
Otros modos infrecuentes / en estudio:
Transfusin sangunea
Va transplacentaria
Va sexual
Casos sintomticos: Solo una de cada cuatro personas
infectadas desarrolla sntomas
 1947

Discovered in Uganda 1947

 1948

Expansion other countries in Africa 1947-1948

 1977

Pakistan, Malaysia, Indonesia 1977-1978

 1978

Pakistan, Malaysia, Indonesia 1977-1978

 2007
2007

Yap Island (Micronesia) and Guam, 2007

 2013

Tahiti, French Polynesia, 2013

 2014

Easter Island (CHILE), 2014 New Caledonia (FR) and Cook Islands, 2014
 2015

Brazil, May 2015

 2016

Active transmission in the Americas 2016 (and other areas worldwide in previous 15 months, ECDC)
 2007: Primer brote importante de infeccin por virus Zika en la Isla de Yap (Micronesia)
185 casos sospechosos, de los que 49 se confirmaron, y 59 se consideraron probables
se prolong durante 13 semanas (de abril a julio)
vector que se identific como posiblemente implicado fue Aedes hensilii, aunque no se
pudo demostrar la presencia del virus en el mosquito.
Octubre 2013: Brote en la Polinesia Francesa
cerca de 10.000 casos de los cuales aproximadamente 70 casos fueron graves, con
complicaciones neurolgicas (sndrome de Guillain Barr, meningoencefalitis) o
autoinmunes (prpura trombopnica, leucopenia).
vectores relacionados:
Aedes aegypti y Aedes polynesiensis
2014: se registraron tambin casos en Nueva Caledonia y en Islas Cook.

Ttulo de la presentacin
 La primera circulacin autctona de virus Zika (ZIKV)
en las Amricas fue confirmada en febrero de 2014 en Isla
de Pascua, Chile. La presencia del virus se detect hasta
junio de ese mismo ao en esa rea.
En mayo de 2015, se confirmaron los primeros casos de
transmisin autctona en Brasil.
En octubre de 2015 las autoridades de salud de Colombia
notificaron la deteccin del primer caso autctono de
infeccin por virus Zika en el estado de Bolvar.

Ttulo de la presentacin
October 2015
January 2016
Pases y territorios que
notificaron circulacin de virus
Zika:
Barbados
Bolivia
Brasil
Colombia
Costa Rica
Curazao
Ecuador
El Salvador
Guadalupe
Guatemala
Guyana
Guyana Francesa
Hait
Honduras
Islas Vrgenes de los
Estados Unidos
Jamaica
Martinica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Puerto Rico
Repblica Dominicana
San Martin
Surinam
Venezuela
Hay dos razones principales para la rpida propagacin del
virus:
la poblacin de las Amricas no haba estado expuesta
anteriormente al Zika y por lo tanto carece de inmunidad;
el mosquito Aedes principal vector para la transmisin del Zika
est presente en todos los pases de la regin, con excepcin de
Canad y Chile continental.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) prev que el
virus del Zika continuar extendindose y probablemente
llegar a todos los pases y territorios de la regin donde se
encuentra el mosquito Aedes.

Ttulo de la presentacin
 Historia natural de la enfermedad
Infeccin por el virus de Zika
Infeccin Aparicin de Exantema Fin de la Curacin
Picadura sntomas Febrcula viremia
mosquito Artralgias
Milagias
Complicaciones
Cefalea
graves (~ 1/1000c)

(~ 1 de cada 4 infectados)

3 12 das tras + 5 das + 3-7 das

Da 0 picadura inicio inicio
sntomas sntomas
 Vectores (Aedes spp Aedes aegpty)
Sexual
Perinatal
Congenita
Transfusin de sangre y transplante de rganos
Saliva y orina (?)
PERIODO DE INCUBACIN
Humanos: 3-6 days
Mosquitos: 7-14 days
 Diagnstico
Diagnstico diferencial: DENV, CHIKV, YFV, WNV

ZIKV, dinmica de la replicacin: viremia relativamente baja

(an no establecida completamente)
Carga viral

Das de sntomas
 Diagnstico
Diagnstico diferencial: DENV, CHIKV, YFV, WNV

ZIKV, dinmica de la replicacin: viremia relativamente baja

(an no establecida completamente)
Carga viral

Das de sntomas

Deteccin molecular (RT-PCR)

Nivel de contencin requerido: BSL2

Diagnstico confirmatorio
de Zika

INS -PER

RT- PCR en tiempo real

 Se produce cuando el sistema inmune de una persona se ataca a s mismo,
afectando en particular las clulas del sistema nervioso.
Este proceso puede ser iniciado por la infeccin de diversos virus o bacterias.
Los principales sntomas incluyen debilidad muscular, cosquilleo/hormigueo
(parestesias) en los brazos y piernas, y puede llevar a complicaciones graves si afecta
a los msculos respiratorios.
Entre el 3,5 y el 12% de los pacientes fallece a causa de complicaciones durante la
fase aguda.
Se estima que la incidencia anual del SGB oscila entre 0,4 y 4,0 casos por
100.000 habitantes por ao.
En Norteamrica y en Europa el SGB es ms comn en adultos y aumenta de
manera constante con la edad.
Varios estudios indican que los hombres tienden a ser ms afectados que las
mujeres,

Ttulo de la presentacin
Aunque la mayora de los casos, son
leves
 Julio 2015, Brasil inform sobre la deteccin de pacientes con
sndromes neurolgicos que tenan historia reciente de infeccin por
virus Zika, en el estado de Baha.
76 pacientes con sndromes neurolgicos, de los cuales 42 (55%) fueron
confirmados como SGB.
Entre los SGB confirmados, 26 (62%) tenan historia de sntomas
compatibles con infeccin por virus Zika.
Noviembre 25, 2015:
Centro de Investigacin Aggeu Magalhes de la Fundacin Oswaldo Cruz
inform que se demostr infeccin por ZIKV en 10 de 224 muestras
analizadas con sospecha de dengue.
Siete de las 10 muestras analizadas correspondan a pacientes con sndrome
neurolgico.
 Enero 2016, El Salvador inform sobre la deteccin de un incremento
inusual de SGB desde inicios de diciembre de 2015.
En promedio: 14 casos de SGB por mes (169 casos por ao).
Sin embargo, 1 diciembre 2015 - 6 enero 2016:
46 SGB, de los cuales 2 fallecieron
25 (54%) son del sexo masculino
35 (76%) mayores de 30 aos.
Todos fueron hospitalizados y recibieron tratamiento con
plasmafresis o inmunoglobulina.
De los pacientes fallecidos, uno contaba con antecedente de
mltiples enfermedades crnicas subyacentes.
En 22 pacientes en que la informacin estaba disponible 12
(54%) presentaron enfermedad febril eruptiva entre los 7 y 15
das previos al inicio del SGB.
 Actualmente, una situacin similar est siendo investigada en
otros pases de la Regin.
Estos hallazgos son consistentes con una asociacin temporo--
espacial entre la circulacin del virus de Zika y la aparicin de
un incremento de sndrome de Guillain-Barr.
Aunque todava no est claramente establecida la etiopatogenia
ni los factores de riesgo, es importante que los Estados Miembros
dispongan de los sistemas de vigilancia para detectar un aumento
inusual de los casos y que preparen los servicios de salud para
atender pacientes con clnica neurolgica.
 El virus de Zika puede producir otros sndromes
neurolgicos (meningitis, meningoencefalitis y
mielitis), tambin descritos en el brote de Polinesia
francesa (2013-2014).
Aunque en la Regin no se han reportado hasta el
momento una situacin similar, se alerta a los servicios
de salud ante su posible aparicin, con el fin de que puedan
tener la adecuada preparacin para la identificacin y
atencin apropiada de los casos.
 Es una afeccin muy poco frecuente, cuyas causas pueden ser genticas o
ambientales (txicas, radiaciones o infecciosas).
Se define como una condicin al nacer en la que la circunferencia craneana o
permetro ceflico es menor que lo esperado para la edad al nacer y el sexo.
Puede presentarse como una condicin aislada o asociada a otras condiciones de
gravedad variable, que pueden ir desde convulsiones, dificultades para alimentarse,
efectos sobre el desarrollo del nio, hasta el riesgo de vida del recin nacido.
Es muy difcil conocer las consecuencias de la microcefalia en el momento del
nacimiento, por lo cual requiere un seguimiento y valoracin de los recin nacidos, con
controles y evaluaciones posteriores.
No existe un tratamiento especfico para la microcefalia. Se centra en el seguimiento,
promocin y maximizacin de las capacidades de los nios.
Brasil
Octubre de 2015, notific la deteccin de un incremento
inusual de recin nacidos con microcefalia en servicios de salud
pblicos y privados del estado de Pernambuco, en el noreste de
Brasil.
Hasta la semana epidemiolgica 1 del 2016, se registraron 3.530
casos de microcefalia, incluidos 46 fallecidos, en 20 estados y el
Distrito Federal.
Entre 2010 y 2014, a nivel nacional, se registraron en promedio
anual 163 (DE 16,9) casos de microcefalia.
Dispersin del Zika, del Africa a las
Amricas

www.thelancet.com Vol 387 January 23, 2016

 Signos y sntomas de madres gestantes que presentaron
exantema.. Recife (Brasil) Agosto Octubre 2015

Fuente; P Vasconcelos
 Observaciones hechas por los clnicos
aumento llamativo de recin nacidos con microcefalia
cuyas madres haban presentado exantema durante la
gestacin
 FECHA HALLAZGO
17 Nov 2015 Laboratorio de Flavivirus del Instituto Osvaldo Cruz
confirm la presencia de genoma de virus Zika, a
travs de la tcnica RT-PCR, en fluido amnitico de
dos embarazadas de Paraba, cuyos fetos
presentaban microcefalia de acuerdo a la
ultrasonografa que se les haba realizado.
28 Nov 2015 Ministerio de Salud de Brasil estableci la relacin
entre el incremento de microcefalia en el nordeste del
pas y la infeccin por virus Zika tras la deteccin de
genoma del virus en muestras de sangre y tejido
de un recin nacido del estado de Par que present
microcefalia y otras malformaciones congnitas y
que falleci a los 5 minutos de nacer. La confirmacin
fue realizada por el Instituto Evandro Chagas de
Belem, Par.
 FECHA HALLAZGO
13 Ene 2016 Ministerio de Salud de Brasil inform sobre la
deteccin de genoma de virus Zika, a travs de la
tcnica RT-PCR en 4 casos de malformacin
congnita del estado de Rio Grande do Norte.
Los casos correspondieron a dos abortos y a dos
recin nacidos a trmino (37 y 42 semanas de
gestacin respectivamente) que fallecieron en las
primeras 24 horas de vida.
Las muestras de tejido de ambos recin nacidos
resultaron adems positivas para virus Zika a
travs de inmunohistoquimica
 MES - Ao PROCEDENCIA NEGATIVO POSITIVO TOTAL
Octubre Loreto 5 - 5
Noviembre 2015 Ayacucho 1 - 5
Lima 1 -
Loreto 1 -
Tumbes
1 -
Diciembre 2015 Arequipa 1 - 86
Ayacucho 13 -
Cajamarca 1 -
Cusco
42 -
La Libertad
2 -
Lambayeque
Lima 3 -
San Martin 11 -
Tumbes 9 -
4 -
Enero 2016 La Libertad 1 19
Lima 11 1*
San Martn 1
Tumbes
6
114
Fuente: INS, 03 feb 2016
ZIKA
 Aunque temephos es una de las intervenciones ms
utilizadas contra A aegypti, en todo el mundo, su
eficacia puede variar mucho.

La falta de datos relativos de reduccin en los ndices

entomolgicos a reducciones en la transmisin del
dengue sigue siendo una importante brecha de
conocimiento en el rea de la epidemiologa del
dengue y la eficacia de control de vectores.
PLoS Negl Trop Dis. 2015 Sep 15;9(9):e0004006. doi: 10.1371/journal.pntd.0004006.
eCollection 2015.
 Las ovitrampas son vasos de plstico de color negro de 500 ml
de capacidad.
Las paletas de madera son de 14,0 cm x 2,5 cm y de papel
toalla son 30,0 cm x 6,0 cm.
Las ovitrampas deben contener 270 ml de agua reposada y 30
ml de infusin de heno al 10%.
Los Algarrobos
Ovitrampa negativa
Ovitrampa positiva
Caso de dengue
 Alternativas para el control vectorial

Wolbachia pipientis, para impedir la

replicacin viral en el mosquito
Aedes genticamente modificado
 Para tener impacto en la prevencin y control del
dengue,Chkungunya, Zika y evita la reurbanizacin de
la FA es importante un enfoque inter e intersectorial
que permita abordar los factores sociales, econmicos
determinantes de la salud.

Evaluacin y revisin de EGI Dengue ( y otros

arbovirus) priorizando lo relacionado al ambiente,
control de vectores y comunicacin social.

Se debe fomentar la cooperacin entre los pases para

afrontar desafos comunes en las poblaciones afectadas.
 Fortalecer los sistemas de vigilancia epidemiolgica
integrada, entomolgica, clnica y social, a fin de
generar informacin oportuna y de calidad que
responda a los indicadores y los objetivos
estandarizados que facilite la toma de decisiones.
Generar informacin y conocimiento de calidad para la
planificacin estratgica y la toma de decisiones,
basadas en evidencias cientficas.
Sistematizar las experiencias sobre control vectorial del
dengue en el pas adems de los pases vecinos desde
una perspectiva eco sistmica.
 Dr Wilmer Marquio , OPS/OMS
Dr Pedro Vasconcelos, Instituto Evandro Chagas, Brasil
Msc Miriam Palomino, INS-Per
TM. Mara P Garca Mendoza. INS-Per
Dr Pedro Riega.- INS Per