Infecciones por Estreptococos

Dr. Juan Carlos Castro Vargas

Mdico Infectlogo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Nacional Daniel A. Carrin
 Caso Clnico
Paciente de 8 aos, que inicia cuadro 6 das previos a su ingreso con
cefalea y fiebre, apareciendo posteriormente un exantema en tronco y
extremidades. Consulta en 2 oportunidades en Servicio de Emergencia y
se da alta con sospecha de cuadro de etiologa viral.
Al da 6 se agrega odinofagia, tos no productiva y dificultad respiratoria. El
paciente se aprecia en malas condiciones generales, taquipneico,
taquicrdico, hipotenso y con saturacin de oxgeno lmite.
Al examen pulmonar se describe una disminucin del murmullo vesicular
en el tercio inferior del hemitrax izquierdo y crpitos bilaterales.
Ingresa a la UCI Peditrica con los siguientes diagnsticos: neumonia con
derrame pleural izquierdo y shock sptico . Inicia tratamiento antibitico
con Penicilina + Clindamicina, apoyo ventilatorio y drogas vasoactivas.
Evoluciona en forma grave, con falla cardaca y renal ms coagulopata. Se
realiza ecografa pleural y toracocentesis con lquido compatible con
empiema.
El resultado de los hemocultivos tomados al ingreso fueron (+) para
Streptococcus pyogenes.
 Contenido
Generalidades.
Microbiologa.
Clasificacin.
Epidemiologa, manifestaciones clnicas,
diagnstico, tratamiento: S. pyogenes, S.
agalactiae, S. pneumoniae.
 Generalidades
Bacterias Gram positivas esfricas u ovoideas,
se agrupan en cadenas (en medios lquidos).
De los patgenos para humanos, la mayora
son anaerobios facultativos, algunos
anaerobios estrictos.
 Microbiologa
Fermentan la glucosa, formando cido lctico.
Crecen bien en medios enriquecidos con sangre,
suero o carbohidratos, a 35 37C.
Las colonias en agar sangre no son pigmentadas.
Algunas especies forman colonias grandes (>0,5
mm dimetro): piognicos, otras forman colonias
pequeas (<0,5 mm dimetro): grupo anginosus
o milleri.
Algunos encapsulados: serotipificacin.
 Microbiologa
Prueba Bioqumicas
CATALASA:
Estreptococos: catalasa NEGATIVO

Estafilococos: catalasa POSITIVO (aparecen burbujas)

JR 6
 Clasificacin
de los
Cocos Gram
positivos

Bergeys Manual of determinate bacteriology. 9 ed. 1994.

 Clasificacin
1. Segn el grado de Hemlisis producida (por la presencia
de estreptolisinas)
HEMOLISIS ALFA: Lisis incompleta de los eritrocitos con reduccin de
hemoglobina y la formacin de pigmento verde.
HEMOLISIS BETA: Destruccin completa de los eritrocitos con
aclaramiento de la sangre alrededor del crecimiento bacteriano.
Halo completo.
HEMOLISIS GAMMA: Otros estreptococos son no hemolticos, no hay
presencia de halos.

JR 8
 Clasificacin
2. Serolgica: En funcin de antgenos (carbohidratos)
superficiales.
Clasificacin Lancefield para
Estreptococos b-hemolticos:
Grupos Tipo de Antgeno
Grupo Antgeno de clasificacin son
A,B,C,F,G polisacridos de pared celular.
Grupo D y Antgeno de clasificacin son
Enterococos lipoteicoicos de pared celular.
Rebeca C. Lancefield
(1895-1981).
 Clasificacin
Clasificacin de Lancefield:

De: Suazo Silva J., Microbiologa y Parasitologa Mdicas, Cap. 19.

 Clasificacin
3. Bioqumica (Fisiolgica):
 Clasificacin
4. Segn la secuencia del gen 16SrRNA.

Montes M., Garca J. Gnero Streptococcus: una revisin prctica para el laboratorio de microbiologa. Enf. Inf.
Microb. Clnica. 2007; 2 A. Supl. 3:14-20.
 Manifestaciones Clnicas
Generales

Especie Patologa Asociada

Streptococcus pyogenes Imptigo (Tillbury Fox), amigdalitis, escarlatina.

Streptococcus agalactiae Infecciones urogenitales, aborto sptico, meningitis

neonatal.
Streptococcus pneumoniae NAC, otitis media, meningitis aguda.
Streptococcus grupo viridans Saprofito oportunista, endocarditis, abscesos
dentales.
Streptococcus mutans Caries dental.
 Streptococcus pyogenes
(Grupo A)
Factores de Virulencia
Cpsula (asociada a protena adhesina M):
antifagocitica, inhibe el complemento.
Estreptolisinas O y S: hemolisinas, efecto de lisis sobre
los eritrocitos.
Estreptolisina O estimula la produccin de anticuerpos
(pruebas de ASO).
Estreptolisina S no genera anticuerpos, y tiene actividad de
lisina sobre todas las clulas sanguneas.
cidos teicoicos: favorecen la adherencia
Estreptoquinasa: toxina enzimtica que activa el
plasmingeno, enzima proteoltica que degrada el
fibrina.
 Streptococcus pyogenes
(Grupo A)
Factores de Virulencia
Toxina biognica o eritrotoxina: producida por algunas
cepas, causantes de escarlatina.
Hialuronidasa: toxina enzimtica que acta como factor de
propagacin por el tejido conectivo.
Estreptodornasa: toxina enzimtica que tiene accin sobre
ADN (despolimerizacin).
Exotoxina SpeA: Asociada al shock sptico.
Exotoxinas SpeB y SpeC: superantgenos asociados a la
erisipela.
No posee betalactamasas, por lo que responde bien a
penicilinas
 Streptococcus pyogenes
Epidemiologa
Colonizacin asintomtica del tracto respiratorio
superior y colonizacin transitoria de la piel.
Transmisin de persona a persona mediante
gotitas respiratorias (faringitis) o a travs de
heridas de la piel.
Incidencia estacional en las enfermedades
especficas: faringitis, fiebre reumtica o
glomerulonefritis asociadas ms frecuentes en los
meses fros.
Imptigo y Glomerulonefritis asociada ms
frecuentemente en meses clidos.
 Streptococcus pyogenes
Patogenia
Patogenia Cuadro Clnico
Adhesin a las clulas del
husped.
Colonizacin farngea (pili, Infecciones respiratorias: Faringitis,
protena M, cido sinusitis, otitis.
Cuadros
lipoteicoico). Infecciones de piel y tejidos blandos:
Supurativos
Evasin de la fagocitosis Imptigo (pioderma), Escarlatina
(cpsula y protena M). (toxina eritrognica), Erisipela,
Efecto de enzimas y toxinas Celulitis, TSLS, Fasceitis necrotizante
(evita localizacin de la
infeccin).
Complicaciones o secuelas de
Complicaciones de infecciones
infecciones previas.
Cuadros No supuradas
Fiebre reumtica: Fiebre, artritis,
Supurativos Mecanismo autoinmune
afeccin cardiaca.
(depsitos de
Glomerulonefritis aguda: Hipertensin,
inmunocomplejos).
hematuria, proteinuria, edemas.
 Faringitis Estreptoccica
Incubacin: 2 -4 das.
Fiebre, dolor farngeo,
cefalea,
Pared posterior de la faringe
edematosa y eritematosa.
Exudado blanco grisceo
sobre las amgdalas.
Adenopatas cervicales.
Diagnstico diferencial:
Rinofaringitis, catarro
comn, faringoamigdalitis
vricas.
 Imptigo
(Pioderma)
Infeccin cutnea superficial, con
presencia de vesculas (1 -2 mm).
Puede asociarse a lesiones
previas.
Producida por S. pyogenes y S.
aureus.
Altamente contagiosa.
Evolucin a costras de color
ambar, pruriginosas,
acompaadas de adenopatas.
Complicaciones: Celulitis,
erisipela, escarlatina.
 Escarlatina
Accin mediada por toxinas
pirgenas (eritrognicas): A,
B, C.
Faringitis acompaada de
exantema caracterstico que
aparece el 1 o 2 da.
Exantema de distribucin
centrfuga, respeta palmas y
plantas.
Lengua en frambuesa, palidez
peribucal.
El exantema remite en 6 a 9
das y luego el exantema se
descama.
 Erisipela

Localizacin ms frecuente
en miembros inferiores.
Lesin indurada, con
enrojecimiento, dolorosa,
de bordes palpables (piel
de naranja).
Fiebre y otros sntomas
generales.
Posterior descamacin y
despigmentacin.
 Sndrome Similar al Shock Txico
(TSLS)
En pacientes de cualquier edad y condicin inmunolgica.
Patogenia:
Puerta de entrada: Faringe, piel, mucosas y vagina en 50%
de casos.
Protena M, exotoxinas pirognicas (SPE) A, B y C,
superantgeno estreptoccico, inducen produccin de
citoquinas.
Manifestaciones:
Fiebre, escalofros, mialgias, nuseas, vmitos, taquicardia,
taquipnea, shock y falla multiorgnica.
Fallecimiento en 24 48 horas.
Diagnstico:
Hemocultivos, cultivo de exudados, tejidos profundos.
Wood T. et al. Ann. Surgery 1993,Feb 217(2): 109 114.
 Fasceitis Necrotizante
FN tipo II.
Puerta de entrada: Lesin previa de piel o
mucosa.
Manifestaciones: Dolor intenso, celulitis, necrosis,
infiltracin de planos profundos.
Diagnstico:
Ecografa, RM.
Hemocultivos.
Biopsia.
Streptococcus pyogenes
Tratamiento
 Cuadros No Supurativos

El gnero Streptococcus puede inducir la

formacin de Anticuerpos Antiestreptoccicos
que reaccionan en forma cruzada contra el
tejido cardiaco, articular y renal.
 Fiebre Reumtica
Enfermedad multisistmica del tejido
conectivo.
1-5 semanas despus de Faringitis.
Caracterizada por ndulos cutneos firmes e
indoloros en extremidades cerca de las zonas
seas de los pies.
Poliartritis.
Espasmos musculares e incoordinacin
(Corea).
 Glomerulonefritis
Enfermedad inflamatoria del glomrulo renal
Caracterizada por hipotensin, hematuria,
proteinuria, leucocitos en orina.
Evolucin rpida:
Despus de 10 das de una faringitis.
0 a 3 semanas de una infeccin cutnea.
 Diagnstico
La microscopa es til en las infecciones cutneas y de
partes blandas
Las pruebas antignicas directas son tiles en el
diagnstico de faringitis, pero los resultados negativos
se deben confirmar mediante cultivo.
El cultivo es muy sensible y confiable.
La Identificacin es basada en pruebas bioqumicas de
laboratorio, sensibilidad a Bacitracina y presencia de
antgeno especfico de grupo (antgeno de grupo A).
La prueba de Antiestreptolisina O es til para confirmar
la FR y la GNF aguda. En sospecha de glomerulonefritis
aguda, realizar prueba de Antidesoxiribonucleasa B.
 Tratamiento
Frmaco de eleccin: Penicilinas. Alternativas:
Eritromicina y Cefalosporinas.
No est indicado el tratamiento en portadores
asintomticos
En faringitis, iniciar tratamiento antibitico en los
primeros 10 das previene la aparicin de fiebre
reumtica. Si ya se instala la FR, no existe beneficio.
Historial de FR, administrar profilaxis antibitica antes
de las intervenciones (ej., dentales) que puedan
producir bacteriemias que den lugar a endocarditis
Para la glomerulonefritis, no est indicado ningn
tratamiento o profilaxis antibitica especfica.
 Streptococcus agalactiae
(Grupo B)
Factores de Virulencia:
Peptidoglucanos de la pared celular: Permite
la supervivencia en superficies secas.
Polisacridos capsulares (tipos la, III y V):
Inhiben la fagocitosis mediada por el
complemento
Enzimas Hidrolticas: Pueden facilitar la
destruccin tisular y la diseminacin sistmica
de las bacterias.
 Streptococcus agalactiae
Epidemiologa
Colonizacin asintomtica del tracto respiratorio
superior y del tracto genitourinario.
Las mujeres con colonizacin genital (5-40%)
estn en riesgo de desarrollar sepsis posparto.
La mayora de infecciones en los R.N. (1 2% de
colonizados), se adquieren de la madre durante la
gestacin o en el momento del parto.
Los hombres y las mujeres no gestantes con
diabetes mellitus, cncer o alcoholismo tienen
riesgo ms elevado de padecer la enfermedad
No tiene incidencia estacional.
 Streptococcus agalactiae
Cuadro Clnico
Enfermedad neonatal: Neonatos infectados
desarrollan signos y sntomas de neumona,
meningitis y bacteriemia.
Infecciones en mujeres gestantes: Infecciones
del aparato urinario; pueden provocar
bacteriemia y complicaciones diseminadas.
Infecciones en otros pacientes adultos:
Bacteriemia, neumona, infecciones seas,
articulares, cutneas y de partes blandas.
Streptococcus agalactiae
Diagnstico

Directo.
Aglutinacin.
Cultivo
Test de CAMP: Fosfolipasa de S. agalactiae que
aumenta b-hemlisis por la lisina b del S. aureus.
Streptococcus agalactiae
Tratamiento

De eleccin: Penicilina G sdica.

En lactantes: 200 000 UI/Kg/da, en 4 6 dosis,
por 7 das. Meningitis neonatal: 400 000 UI/Kg/da
por 14 das.
En infecciones graves se combina con un
aminoglucsido (Gentamicina).
Vancomicina en pacientes alrgicos a Penicilina
 Streptococcus pneumoniae
Factores de Virulencia:
Adherencia (Protenas de Superficie pspA y psaA):
Capacidad de adherirse a clulas blanco.
Cpsula polisacrida: Inhibe fagocitosis y activacin
del sistema del complemento por la va alterna (90
serotipos).
Pneumolisina (gen ply): Citotoxina que destruye la
membrana de glbulos rojos, lisa membrana de clulas
epiteliales ciliada (produccin de mucus) y alveolar
(edema y hemorragia) y pasa al torrente sanguneo.
Neuroaminidasa: Hidroliza glucoprotenas y
glucolpidos celulares, ayuda su diseminacin.
Prado V. Rev Chil Infect (2001); 18 (Supl. 1): 6 -9
 Streptococcus pneumoniae
Epidemiologa
La mayora de infecciones ocurren por diseminacin
endgena desde la nasofaringe o la orofaringe, a regiones
alejadas.
La colonizacin es mayor en nios pequeos.
La propagacin de persona a persona mediante las gotitas
respiratorias es rara.
Personas con antecedentes de infeccin viral del tracto
respiratorio o de otras situaciones que puedan interferir
con la eliminacin de las bacterias de la va respiratoria,
tienen riesgo aumentado de enfermedad pulmonar.
Pacientes con enfermedades hematolgicas (neoplasias,
anemia de clulas falciformes) o con asplenia funcional
estn en riesgo de presentar sepsis fulminante.
La enfermedad es ms frecuente en los meses fros.
 Streptococcus pneumoniae
Cuadro Clnico
Infecciones Respiratorias:
Neumona.
Otitis.
Sinusitis.
Otras:
Meningitis.
Sepsis.
Abscesos.
 Streptococcus pneumoniae
Cuadro Clnico

Neumona:
Signos y sntomas inespecficos:
Escalofros intensos.
Fiebre de 39C a 41C.
Signos y sntomas especficos:
Tos productiva con esputo purulento, a veces
hemoptoico.
Respiracin dificultosa y rpida.
Dolor torcico (pleurtico).
 Streptococcus pneumoniae
Diagnstico
Muestras: Respiratorias (esputo, lquido pleural),
Sangre, LCR.
Deteccin de Antgeno (polisacrido C).
Cultivo (puede ser negativo en pacientes con
tratamiento antibiotico).
Tincin de Gram.
Pruebas Bioqumicas: Catalasa, Optoquina, bilis
Serolgica.
 Streptococcus pneumoniae
Tratamiento
Eleccin:
Penicilina (Resistencia es ms frecuente en la
actualidad).
Cefalosporinas.
Cepas con sensibilidad disminuida:
Vancomicina, Quinolonas, Macrlidos.
Resistencia
Modificacin de PBP de alto PM por mutacin (no
mediada por b lactamasas).
Resistencia cromosomal.
 Streptococcus pneumoniae
Prevencin
Vacuna contra 13 serotipos.
Compuesta por sacridos de antgenos: 1, 3, 4,
5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F.
Indicaciones:
Lactantes (3 dosis) a partir del 2 mes.
Adultos (dosis nica): Anemia por clulas
falciformes, asplenia, infeccin por VIH.
Dosis: 0,5 ml IM (muslo u hombro, no glteo).
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIN