Anda di halaman 1dari 27

TUGAS

LOGO
www.themegallery.com

ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan di jari manis kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk dengan pengantar dari poliklinik
rencana eksisi tumor. Benjolan muncul 5 tahun yang
lalu, awalnya hanya sebesar biji jagung lama
kelamaan membesar hingga sebesar kelereng. Nyeri
(-) pada benjolan, demam (-), sakit kepala (-), pusing
(-), mual (-), muntah (-), NUH (-), batuk (-), sesak (-),
penurunan BB (-), BAK lancar, BAB biasa.
www.themegallery.com

Riwayat penyakit terdahulu :


HT (-), DM (-), Alergi (-)

Riwayat penyakit dalam keluarga :


Tidak ada keluarga dirumah yang sakit serupa.

Riwayat berobat :
Belum pernah berobat

Company Logo
www.themegallery.com

Pemeriksaan fisis :
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6

Tanda Vital :
Nadi : 90 kali/menit
Tensi : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20 kali/menit
Vas :1

Company Logo
www.themegallery.com

Kepala :
Wajah : Pucat (-)
Bentuk : Normochepal
Rambut : Hitam ikal

Mata :
Exophtalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata : Ketidak sediaan alat (tidak dilakukan pemeriksaan)
Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Corneal Reflex: (+/+)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Lensa : Tidak diperiksa
Fundus : Tidak diperiksa
Visus : Tidak diperiksa
Gerakan : Nistagmus (-)

Company Logo
www.themegallery.com

Telinga :
Sekret : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

Hidung :
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Epistaksis : Tidak ada
Sekret : Tidak ada

Mulut :
Bibir : Mukosa bibir kering dan tidak sianosis
Lidah : Tremor tidak ada
Lidah kotor (-)
Tepi kemerahan (-)
Selaput mulut : Normal
Gusi : Normal
Bau pernafasan : Normal
www.themegallery.com

Tonsil :
Disfagia : Tidak ada
Tonsil : T1-T1
Pharynx : Hiperemis (-)

Leher :
Trachea : Normal
Kelenjar : Normal
Kaku kuduk : Negatif
Lain-lain : Meningismus (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Company Logo
www.themegallery.com

Thorax :
Inspeksi : Membusung, payudara membesar (-), pengembangan
dinding dada simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri &kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)

Jantung :
Detak jantung : Ictus cordis tidak terlihat
Ictus Cordis :Ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS II parasternal dextra et sinistra
Batas kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV parasternal dextra
Bunyi jantung Apex : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung Aorta : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung pulmo : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bising : Negatif
www.themegallery.com

Abdomen :
Inspeksi : Kesan datar
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

Genitalia : Tidak dilakukan


www.themegallery.com

Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Tulang Belulang : Normal

Otot-otot
Atrofi (-)

Refleks-refleks
Fisiologis : N/N/N/N
Patologis : -/-/-/-
www.themegallery.com

Status lokalis :
Regio :Digiti IV manus dextra
Inspeksi :Warna sama dengan kulit sekitar, uk. 2x2 cm
Palpasi :Permukaan rata, immobile, nyeri (-),
konsistensi keras

Company Logo
www.themegallery.com

Resume :
Anamnesis :
OS masuk rumah sakit dengan tumor pada regio digiti IV
manus dextra. Tumor muncul 5 tahun yang lalu, awalnya
hanya sebesar biji jagung lama kelamaan membesar
hingga sebesar kelereng. Nyeri pada tumor (-).

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Nadi: 90
kali/menit, Tensi :110/70 mmHg, Suhu : 36,5 0C, Respirasi :20
kali/menit, Vas : 1.
Tumor berwarna sama dengan kulit sekitarnya, uk. 2x2cm, permukaan
rata, immobile, nyeri (-), konsistensi keras.
www.themegallery.com

Status lokalis :
Regio :Digiti IV manus dextra
Inspeksi :Warna sama dengan kulit sekitar, uk. 2x2 cm
Palpasi :Permukaan rata, immobile, nyeri (-),
konsistensi keras

Company Logo
www.themegallery.com

Diagnosis Kerja :
Tumor digiti IV manus dextra

Terapi :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12j/iv
Inj. Ranitidin 50 mg/8j/iv
Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv
Cek, gds, hematologi, Ct Bt,HbsAg, Anti HCV

Company Logo
HEMATOLOGI
Tanggal 28 Agustus 2017
HASIL NILAI RUJUKAN
PARAMETER
RBC 7,0 x106 /m2 Nilai rujukan 4,7 6,1
WBC 4,97 x103/ m2 Nilai rujukan 4,8 10,8
HGB 13,5 g/dl Nilai rujukan 14 18
HCT 40,6 % Nilai rujukan 42 - 52
MCV 82,0 % Nilai rujukan 80 - 99
MCH 27,1 % Nilai rujukan 27 - 31
MCHC 33,2 % Nilai rujukan 33 37
PLT 305 x103/ m2 Nilai rujukan 150-450 x
103/uL

Company Logo
Tanggal 28 Agustus 2017

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

SGOT 13 /l Nilai rujukan 6 30


SGPT 10 /l Nilai rujukan 7 32

Creatinin 0,75 mg/dl Nilai rujukan 0,5 0,90

Company Logo
www.themegallery.com

Tanggal 28 Agustus 2017

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

GDS 96 80 199 mg/dl

HbsAG Nonreaktif Nonreaktif


Anti HCV Nonreaktif Nonreaktif

CT 6.30 4 12 Menit
BT 2.00 1 4 Menit

Company Logo
www.themegallery.com
Foto Thorax:

Kesan :
Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini.
www.themegallery.com

Laporan Operasi
Pasien baring supine di meja operasi dengan general
anesthesia
Desinfeksi dan draping procedure
Dilakukan incisi di superficial tumor, diperdalam hingga tumor
dicapai
Tumor dieksisi dari jaringan sekitar, diameter tumor 2 cm,
batas cukup tegas, arteri dari lateral digiti CRT 2 detik
Kontrol perdarahan
Jahit subkutis dari kulit
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Rabu 30 Agustus 2017 :
S :
Nyeri Post op (-), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-),
Sesak (-), BAK biasa, BAB lancar.
O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : E4V5M6
Tanda vital :
TD: 110/ 80 MmHg, Suhu: 36,5 0C, Nadi: 88 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) 4x kesan normal


Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A: Tumor digiti IV manus dextra

P:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12j/iv
Inj. Ranitidin 50 mg/8j/iv
Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv
www.themegallery.com

Dokumentasi saat GV

Company Logo
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Kamis 31 Agustus 2017 :
S :
Nyeri Post op (-), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-),
Sesak (-), BAK biasa, BAB lancar.
O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : E4V5M6
Tanda vital :
TD: 110/ 80 MmHg, Suhu: 36,5 0C, Nadi: 88 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) 3x kesan menurun


Perkusi : Hipertympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A: Post op Tumor digiti IV manus dextra

P:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12j/iv
Inj. Ranitidin 50 mg/8j/iv
Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv
LOGO