Laporan Pagi,

Selasa, 4 Oktober 2017

dr. Jaga Ruangan : dr. Sahrun
dr. Jaga IRD : dr. Nubli/dr. Hapsari
Chief : dr. Meta
Supervisor : dr. Winariani., Sp.P(K) MARS
 Anamnesa
Identitas : Ny. Mudjiati ,39 thn
KU : Sesak napas
RPS :
Sesak nafas 1 minggu SMRS, memberat 2 hari
SMRS. Batuk lebih dari 2 minggu dahak warna
kuning. Serangan sesak terakhir sekitar 1 bulan
yang lalu dan membaik setelah dilakukan
nebulisasi . Pasien tidak pernah kontrol. Panas (+)
BB turun (+) nafsu makan turun (+) keringat malam
(-). Pasien sering terbangun malam hari karena
sesaknya (+).
 RPD :
OAT disangkal
DM Disangkal, HT disangkal,
Asma + sejak usia 20 th tidak pernah kontrol,
sesak timbul jika pasien capek atau terkena
debu
RPSos: Ibu rumah tangga, rokok (-)
 Pemeriksaan Fisik
KU : lemah GCS : 456
VS : Tek darah : 120/70 N : 105 x/m
RR : 30 x/m temp : 39.00C
SpO2 (O2 nasal ) : 97%
K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnea (+), pKGB -/-
Thorax : simetris,

Inspeksi Ictus cordis: ICS V left parasternal line

Palpasi Ictus cordis: ICS V left parasternal line, Thrill: (-)
Perkusi Batas jantung :
- Kanan : ICS V 4 cm right parasternal line
- Kiri: ICS V midclavicullarline
Auskultasi S1, S2 single; Murmur (-), gallop (-)
 Paru
INSPECTION PALPATION PERCUSSION AUSCULTAYION

Basic Sound Additional Sound

Ronchi Wheezing

Simetris Frem N Frem N Sonor sonor Ves Ves - - + +

Frem N Frem N Sonor sonor Ves Ves - - + +

Frem N Frem N Sonor sonor Ves Ves - + + +

 Abdomen :
Inspeksi : fatty, darm contour (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) N
Palpasi : massa (-). Hepar & lien tidak teraba,
Perkusi : timpanik
Ekstremitas : akral HKM, edema -/-
 Laboratorium (4 oktober 2017)
BGA Jam 02.25
SGOT 22 O2 nasal
mask 3 lpm
Hb 11,5 SGPT 22
pH 7,4
Hct 34,2 CRP 29,65
pCO2 38
Alb 4,31
WBC 12,42
BUN 4 pO2 52
GR 82,0
SK 0,76 HCO3- 23
Plt 235.000
GDA 126
BE -1,3
Na 143
SO2 86
K 4,5
Cl 105 vena
 Daftar Masalah Sementara
Sesak nafas 1 minggu SMRS, memberat 2 hari SMRS.
Batuk lebih dari 2 minggu dahak warna kuning.
Serangan sesak terakhir sekitar 1 bulan yang lalu dan
membaik setelah dilakukan nebulisasi .
Demam (+)
BB turun (+)
Nafsu makan turun (+)
Pasien sering terbangun malam hari karena sesaknya
(+).
Riwayat penyakit dahulu : Asma + sejak usia 20 th tidak
pernah kontrol, sesak timbul jika pasien capek atau
terkena debu
 Dyspnea (RR: 30x/m)
Febris ( t : 39,0 C)
Auskultasi : Wheezing di seluruh lapang
hemithorak kanan dan kiri,
ronki di 1/3 bawah hemitorak kiri
Leukositosis (12,42)
Granulositosis (82%)
Foto thorax abnormal
 Daftar Masalah Tetap
1. Sesak napas
2. Asma serangan Sedang pada asma tidak
terkontrol
3. LRTI
 Masalah Pdx Ptx Pmx
1 Sesak napas ~ no. 2&3 O2 nasal 3 lpm BGA
VS/Cs

2 Asma serangan Faal paru jika Nebule salbutamol tiap 4 jam VS/Cs
berat pada asma pasien stabil Inj. Metilprednisolon 3x62,5 GDA
tidak terkontrol mg SE
Bolus Aminofilin 5mg/kgBB
dalam 15 menit, dilanjutkan
drip Aminofilin 20mg/kgBB
dalam 24jam
3. LRTI k/s sputum Inj ceftriaxon 2x1 gr VS/Cx
aerob DL &
Smear sputum CXR 3
gram hari post
AB