Anda di halaman 1dari 39

TORCH PADA

KEHAMILAN

Dr. Eddy Tiro, SpOG

Kuliah Pasca Sarjana


Subdivisi Feto Maternal Bag. Obgin FK. UNHAS
Makassar
TORCH :
Memberikan masalah serius
pada kesehatan reproduksi :
Infertilitas
Abortus
IUGR
Cacat bawaan
Lahir mati
Angka Kejadian di MTIE : 2000

Wanita Pria
Positif ( %) Positif ( %)
Toxo 2512 60,92 283 91,88
Rubella 2012 79,21 61 95,83
CMV 2929 84,58 278 83,73
Herpes 853 45,71 134 84,28
Sayogo (1978) Widyantoro (1989)

14,25 % Toxo pasif 64,8 % Toxo positif


(IgG) pada ibu hamil dengan
riwayat abortus
12,12 % bayi lahir
prematur Kelainan kongenital 11,1
%
3,1 % bayi lahir dengan
kelainan kongenital Prematur 27,1 %
IUFD 27,7 %
Santana (2000) Cornain dkk

125 kasus 32 % antigen Kasus abortus umumnya


CMV Positif mempunyai
(cara Imunofluorensi) cacat/imunitas
Aviditas dari 34 kasus 750 kasus dgn TORCH
yg terjadi reaktivasi 67 % wanita infertil
keseluruhannya tinggi (pengobatan
(> 0,8) imunomodulator + anti
25 kasus telah lahir : 18 parasit) 22,,7 %
normal, 2 IUFD, menjadi hamil
abortus, 3 D O
Michael Sandra D Chapman John G

Endocrin Central
System Nervous
System

Immune
System

Immune Response
KEHAMILAN

Hormon HCG
reproduksi Estrogen
Progesteron
Cortisol

Respon
Imun
TORCH
T = Toksoplasmosis
O = Other Diseases : Lues, Streptokokus
Group B ,Dll
R = RUBELA
C = Cytomegalo Virus (Cmv)
Chlamydia Trachomatis
H = Herpes Simplex Virus
Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus,
Hiv, Hpv, Human Parpovirus B19

KEMAMPUAN MENDIANOSIS INFEKSI PADA JANIN


INTRA UTERIN SANGAT PENTING
PRENATAL DIAGNOSIS :
Pemeriksaan Amnion :
Amniocentesis Kultur (Mikroba-mikroba )
Atau P C R ( Gene Probe)
Pemeriksaan U S G :
Identifikasi Janin Intra uterin
yang terinfeksi : Cerebral Calcification,
Hidrosefalus, asites/gangguan Pertumbuhan
(Hasil sering tidak karakteristik)
Pemeriksaan Darah Janin :
Direkomendasikan tetapi tidak memberi
informasi tambahan dibanding dengan pem.
Amniocentesis yg lebih kurang invasif.
Saat kelahiran : sulit untuk mendiagnosis adanya
infeksi pada bayi oleh karena itu : sangat penting
u/mengobservasi/memantau bayi baru lahir
mengambil sampel darah kultur.
Pada ibu dengan IgG(+) transmisi ke janin via
plasenta (darah) IgG (+) pada janin/bayi.
Diagnose pasti jika bayi neonatal terdeteksi IgM/IgA
INFEKSI TOKSOPLASMOSIS :
Disebabkan : Toxoplama gondii : parasit
/protozoa, berbentuk kokus berada diseluruh
dunia, dapat merusak sel penjamu oleh karena
multiplikasinnya intra sel.
Penjamu (host) definitif : kucing (felidae);
selain itu banyak mamalia & burung
(intermediate host)
Frekwensi : bervariasi, tergantung kpd :
Lokasi (geografis), Sosek, dan Kebiasaan
SIKLUS ORGANISME (TOXOPLASMA
GONDII) :
Toksoplasma gondii (kucing) sbg hospes
primer dlm feces (Jutaan ookista) yg non
infeksius disebarkan selama 13 mgg
sporulasi/infeksius dlm tanah (bbrp tahun)
Ookista :
resisten terhadap deterjen
Hancur dengan pembekuan /pemanasan
kering/dididihkan
Manusia :
terinfeksi lewat makanan yang terkontaminasi
ookista (sporozoit/bradizoit) pd tinja kucing
DAPAT PULA DITULARKAN :
Transplasental : Desmonts & Couvreur
1974 tanpa terapi transmisi vertikal :
Pada Trimester I (17 25%) janin terinfeksi
intrauterin
Pada Trimester II (24 54% )
Pada Trimester III (62 65%)
Transfusi darah
Transplantasi organ
Tangan petugas (laboratorium, peternakan
/perkebunan) yang terkontaminasi.
MANIFESTASI KLINIS :
Beragam :
asimptomatik - abortus spontan
Demam - infertilitas
Limfadenopati - IUFD
Nyeri otot - cacat bawaan
Sakit kepala

Cacat bawaan :
Ensefalopati - Kalsifikasi intrakranial
Retardasi mental - Hidrosefalus
Korioretinitis fokal - Mikroptalmia/strabismus
DIAGNOSIS:
- Isolasi Toxoplasma gondii dari darah/cairan/
cairan tubuh
- Menemukan kista pada plasenta/jaringan
fetus/bayi neonatus.
- Mendeteksi antigen / organisme pada
jaringan /cairan tubuh /serum
- Tes serologi skrining awal u/ diagnosis
infeksi maternal digunakan specimen darah
IgG & IgM spesifik terhadap Toxoplasma
Perubahan serokonversi antibodi IgG pada
pemeriksaan serial + antibodi IgM (+)
Toksoplasmosis. (Pemeriksaan serologis dipakai
karena praktis untuk rutin dibanding kultur parasit
atau DNA toksoplasma dengan PCR)
Pd bumil u/ mendeteksi infeksi primer infeksi
Toksoplasmosis kongenital dianjurkan menambah
pemeriksaan anti toksoplasma IgG Avidity
Adanya serokonversi antibodi Toksoplasma IgG &
antibodi toksoplasma IgM / IgA yang positif disertai
aviditas IgG yg rendah dpt menunjukkan terjadinya
toksoplasmosis maternal primer yang baru (sekitar 4
bulan yang lalu)
Toxo-IgG

Pos
Toxo-IgM
Toxo-IgG avidity

Toxo-IgA

I I I I I
3 6 12 24
Infection Months

Cut-off indeks aviditas yang digunakan 0,300.


Indeks aviditas rendah < 0,200, aviditas
perbatasan :0,200 > < 0,300 dan
indeks aviditas tinggi > 0,300
DIAGNOSIS INFEKSI PADA JANIN :

Adanya antibodi Toksoplasma IgM dalam darah


janin atau
Identifikasi parasit pada janin/fetal material
(pengambilan darah janin tidak dilakukan
sebelum usia 20 minggu I g M 10% janin
terinfeksi & menjelang saat persalinan
meningkat sampai 60%). Pada PCR dari cairan
amnion 100%.
Infeksi janin yg didiagnosis pd kehamilan dini
dilakukan aborsi (terutama bila pada USG :
Hidrosefalus/nekrosis otak)
DIAGNOSIS TOKSOPLASMOSIS
KONGENITAL PADA BAYI
Berdasarkan konfirmasi laboratorium : ditemukan
parasit dari darah atau cairan tubuh yang diperoleh
dalam waktu 6 bulan pertama setelah lahir, IgM atau
IgA (+) pada hampir 50 % kasus atau IgG positif
persisten pd tahun 1 kehidupan
Jika ibu tidak diobati, parasit dapat diisolasi dari
plasenta dari plasenta : 9 dari 10 janin yg terinfeksi.
Bayi neonatus yang terinfeksi harus diterapi :
dgn pyrimethamine/sulfonamida dengan dosis
tinggi dalam tahun I
Pada bayi neonatus yang asimptomatik
pyrimethamine/sulfonamida dikombinasi secara
bergantian dengan spiramisin, tapi dibeberapa
negara : Perancis dan Swiss dosis rendah tiap
minggu dengan pyrimethamine dan sulfadoksin
seperti fansidar digunakan selama 2 3 thn.
PENCEGAHAN :
Sesuai penelitian prospektif : Case control study
di Norwegia yg mengindentifikasi bbrp faktor secara
independen ada hubungannya dgn meningkatnya risiko
infeksi Toksoplasmosis yaitu :
Makan daging kambing atau babi mentah atau kurang
matang (terutama produk daging cincang)
Makan sayuran/buah2an mentah yang tdk dicuci.
Jarang mencuci pisau dapur & membersihkan tempat
kotoran kucing
Berpergian kedaerah risiko tinggi dengan frekwensi
Toksoplasmosis yang tinggi
RUBELLA :
Infeksi virus akut
Virus termasuk Toga virus
Ditularkan ke janin secara hematogen
Varemia maternal infeksi janin lewat plasenta
(80%) Risiko :
Kerusakan jantung, mata atau telinga janin sangat tinggi
pada trimester I
Jika infeksi maternal terjadi sebelum usia kehamilan 12
minggu 60% bayi akan terinfeksi
Risiko menurun pd minggu ke 14 menjadi 17% - 6%.
Pada kehamilan 20 minggu risiko menurun menjadi < 1%,
tetapi plasenta biasanya terinfeksi & virus menjadi laten
pada bayi yang terinfeksi bawaan selama bertahun tahun
Ensefalitis & diabetes dapat berkembang pada usia
belasan tahun dan pd usia dewasa mungkin akan
berkembang kanker kolon.
USAHA PENCEGAHAN :
Setiap wanita menjelang usia kehamilan sebaiknya
sudah mempunyai antibodi thdp rubella
Vaksin diberikan sub kutansbg Life attenuated
virus (Strain RA 2713) proteksi 95 %. Vaksin ini
diberikan bersamaan dgn vaksin lain
(MMR=Measles-mumps-rubella).
Vaskinasi rubella tidak boleh diberikan kepada
wanita hamil/yg akan hamil dlm waktu 3 bln
o/k potensi penyebaran virus ke janin.
Imunoglobulin spesifik tdk direkomendasikan
karena akan menyamarkan/menutupi infeksi,
akan tetapi vaksinasi kanak2 akan efektif dan
telah diperkenalkan dibeberapa negara didunia.
Vaksinasi yang tidak sengaja selama hamil
bukan merupakan indikasi untuk menginduksi
aborsi.
CMV
CMV termasuk virus DNA
Infeksi CMV perinatal terjadi 1- 4 %
Transmisi terjadi pada infeksi primer maupun
sekunder dan 10% bayi2 terinfeksi mempunyai
masalah2 di otak / telinga.
CMV kongenital masih tetap merupakan
masalah kesehatan masyarakat dan diharapkan
dapat diatasi lewat vaksinasi yg sampai saat ini
msh dlm pengembangan
CMV di transmisi lewat saliva, urin dan sekresi
genital.
Kontak dengan anak2 (usia 2 4 tahun) yang
terinfeksi sumber infeksi potensial pada ibu2
seronegatif & pekerja di pusat2 penitipan anak.
Wanita yang berisiko harus dibiasakan mencuci
tangannya setelah mengganti popok bayi dan juga
agar menghindari kontak langsung dengan
salivanya.
HSV :
Herpes genitalis pada beberapa tahun terakhir meningkat
tapi untungnya Herpes neonatal agak jarang. (Antara 1
dalam 2000 sampai 1 dalam 60.000 bayi baru lahir).
Direkomendasikan agar : status Herpes wanita harus
dicantumkan untuk meningkatkan kemungkinan
dilakukannya diagnosis dini Herpes neonatal jika bayi baru
lahir menjadi sakit.
Bayi harus diamati terhadap gejala2 Herpes neonatal, dan
jika muncul gejala terapi dengan acyclovir harus segera
dimulai.
Ibu dengan infeksi primer HSV pada akhir kehamilan,
transmisi akan lebih besar direkomendasikan u/ seksio
sesar.
Transmisi terjadi lewat kontak langsung dengan
HSV saat melahirkan. Risiko infeksi perinatal 38
40 % jika ibunya terinfeksi Herpes genitalis
primer pada akhir kehamilannya, dan hanya 13
% jika ibu mempunyai sejarah herpes genitalis
rekuren dan ekskresi virus pd saat kelahiran.
Yang menjadi masalah ibu dpt mengekskresikan
virus dari serviks tanpa gejala apapun.
Antibodi maternal menawarkan perlindungan tapi
tidak 100% (wanita yang berisiko adalah wanita
hamil dengan HSV seronegatif sementara suami
atau partner seropositif.)
PENGOBATAN TOKSOPLASMOSIS

Sulfonamida :
Masa kerja pendek : sulfarea
Masa kerja medium : sulfadiasin, sulfametoksazol
Masa kerja panjang : sulfamethoxydiazin
Masa kerja sgt panjang : sulfadoksin
Yang sulit diabsorbsi : sulfaguanidin
Mekanisme kerja : Bakteriostatik dgn menghambat sintesa
asam folat dan sbgn menginaktivasi enzim2 lain bakteri seperti
dehydrogenase atau carboxylase yg berperanan pd repsirasi
bakteri
Pyrimethamine
Anti parasit, kimiawi dan farmakologi
menyerupai trimetoprim.
Mekanisme kerja : mengganggu metabolisme
parasit seperti sulfonamida.
Dosis dewasa : 50-75 mg/oral 1x/sehari
Dikombinasi 1 - 4 gr/hari sulfonamida selama
1-3 mgg kmdn dikurangi dosis setiap obat
1/ dosis selama 4-5 mgg.
2
Efek samping :paling sering kerusakan sel
darah jika diberikan dosis tinggi.
Kekurangan asam folat memicu agranulositosis.
Urtikaria dpt timbul selama terapi
Spiramycin (Rovamycine)
Antibiotika makrolida yang paling aktif thdp
Toksoplasmosis.
Mekanisme kerja: menghambat pergerakan mRNA pd
bakteri / parasit dgn cara memblokade 50s Ribosom
sintesa protein bakteri/parasit akan terhenti dan mati
Aktivitas intra selular yg sgt tinggi
Konsentrasi diplasenta yang sangat tinggi (6.2 mg/L),
shg dpt mencegah infeksi maternal infiltrasi ke janin.
Aman bagi fetus
Ditolerasi dgn baik oleh bumil
Studi2 pendukung yg sgt banyak sbg evidence based
medicine
Dosis spiramisin utk profilaksis Toksoplasmosis
kongenital : 3x/sehari 3 MIU atau 3x1gr selama 3
mgg lalu diulangi setelah interval 2 mgg hingga saat
partus.
Menurut Lab. Immunologi FKUI sebaiknya
dikombinasi pengobatan antimikroba/parasit dan
immunoterapi dan anti viral (pada Torch) :
Isoprinosin (immunotherapy) 4x500 mg/hr 2hr/mgg
Spiramisin (antitoksoplasma/anti parasit); 3x500
mg/hr selama 10 hari
Acyclovir (anti viral) 3x200 mg/hr selama 10 hari
Obat2 diatas diulangi setiap bulan.
Recommendation of treatment,
no follow up
All newborms of seroconverting mtohers and high
risk mothers should be IgM tested at birth

IgM positive newborns treated fisrt year


SPIRAMYSIN
P-S-F
IgM negative
repeated seroligic testing
Consider prophylactic treatment

Ket : P = Pyrimethamine (Daraprim)


S = Sulfonamides
F = Folinic acid
Treatment Regimens for Newborns with
Congenital Toxoplasma Infection

Different alternatives :
Spiramycin Alone
P/S/F : (4 weeks) alternating with Spiramycin (4-6 weeks) x 4
Fansidar 1-3 years
Fansidar + Spiramycin 1-3 years

New regimens for clinical infection :


USA P/S/F : continuously 1 year
Paris 1996 P/S/F : 2 months (P:1mg/kg/day)
10 months (1/2 dose of P)
Subclinical infection
Denmark P/S/F : 3 months course