Laporan Pagi

OLEH: NUR ISMAN

Identitas
Nama Pasien : Ny. S
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Surakarta
Keluhan utama
Mual dan muntah sudah 3 hari

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 7 hari SMRS pasien demam, lebih tinggi pada sore hari, namun saat masuk rumah
sakit pasien sudah tidak demam lagi karena telah berobat ke bidan setempat. Namun keluhan
mual setiap kali makan, yang telah dirasakan pasien bersamaan dengan demamnya, tidak
berkurang dengan pengobatan dari bidan tersebut, justru semakin hari semakin bertambah.
Bahkan, sejak 3 hari SMRS pasien muntah 2x sehari sebanyak 4 sendok makan dan
demam. Nafsu makan pasien pun sangat menurun. Pasien juga mengeluh BAK berwarna
seperti teh pekat sejak 3 hari SMRS, dan BABnya berwarna pucat sejak 2 hari SMRS.
Batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-), sesak (-), nyeri perut (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
- riwayat hipertensi (-)
- riwayat Diabetes Melitus (-)
- riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- riwayat hipertensi (-)
- riwayat Diabetes Melitus (-)
- riwayat asma (-)
Anamnesis sistemik
Serebrospinal : Nyeri kepala (-), Demam (+), Penurunan kesadaran (-)
Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), Kuku-kuku jari berwarna biru (-)
Respiratorius : Batuk (-), Pilek (-), sesak (-), Mimisan (-), Gusi
berdarah (-) Nyeri dada (-)
Gastrointestinal : Nyeri perut (-), Mual (+), Muntah (+)2x, kembung (-),
BAB (+) berwarna pucat.
Urogenital : BAK (+) warna seperti teh (-) nyeri BAK (-)
Integumentum : Pucat (-), Bintik Merah (-), Kuning (-)
Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), Nyeri saat Berjalan/bergerak(-), Lemas
(+), Nyeri sendi (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemas dan demam, komposmentis (E4V5M6)
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 37.8 oC Nadi : 84 x/menit

Kulit : sawo matang, kulit kering (-)

Kepala : mesosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik(+/+), oedem palpebra (-/-) isokor (+/+)
Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)
Telinga : serumen (-) NT Tragus (-/-), Mastoid (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) T1/T1.
Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-),
Leher : Pembesaran limfonodi (-) JVP 5 +2cm
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di
medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal.
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), jejas (-), gambaran gerak usus (-)
Palpasi : supel, hepar teraba membesar, ukuran 3 jari bawah arcus costa, kosistensi
lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba, Shifting
dulnes (-)

Perkusi : timpani, pekak alih (-)

Auskultasi : bising usus (+) 16 x/m

Ekstremitas
Oedem
Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Akral hangat
Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Turgor kulit sedang >3 CRT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Nilai pemeriksaan Nilai Rujukan satuan Pemeriksaan Nilai pemeriksaan Nilai rujukan Satuan
Leukosit 11.5 3.8-10.6 103/ul SGOT 488 <33 u/l
Eritrosit 5.21 4.40-5.90 Jt/ul SGPT 985 <50 u/l
Hemoglobin 14.2 13.2-17.3 g/dl Bilirubin total 7,1
Hematocrit 43 40.0-52.0 % Bilirubin direct 6.7
Trombosit 254 140-440 103/ul Bilirubin indirect 0,2
Neutrophil 67.5 50-70 %
Limfosit 26.0 25-40 %
Monosit 5.0 2-8 %
Eosinophil 2.4 2-4 %
Basofil 0.2 0-1 %
MCV 81.7 80-100 fl
MCH 26.2 26-34 fl
MCHC 32.2 32.0-36 g/dl
MPV 8.6 9-13 fl
Different Diagnosis
Obs. Ikterus dd Hepatitis, Cholelitiasis, Cholecistitis, Malaria,
Planning
Pemeriksaan Usulan:
Liver Function Test
Serologi HbSAg, anti HAV IgM dan anti HCV IgM
USG Abdomen

Darah rutin
Urin rutin
Widal Test
EKG
Terapi usulan:
Non-farmakologis
1. diet rendah lemak TKTP
2. Bed rest
Farmakologis:
- Inf. D5 10 tpm
- Injeksi Ondancetron 1amp/12jam
- injeksi ranitidine 1amp/12jam
- Injeksi Cefotaksime 500mg/12jam
- Parasetamol tablet 2x 500mg KP demam