Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN KASUS

INTRA CEREBRAL HEMORRHAGE

MAULIDIN TUBAGUS ADRIANSYAH


112015300
PEMBIMBING: DR. JUNIOR P.I.S, SP.BS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Undaan Lor
No. CM : 477xxx
ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan anak pasien pada
tanggal 24 Agustus 2017 di ICU RS. Mardi Rahayu pukul
17.00 WIB.

Keluhan Utama:
Pasien ditemukan tidak sadarkan diri di kamar mandi sejak
3 jam SMRS.

Keluhan Tambahan:
Berbicara tidak jelas, anggota badan sebelah kanan
mengalami kelemahan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os dibawa ke IGD RS Mardi Rahayu oleh keluarga dengan keluhan Os
tidak sadarkan diri dikamar mandi sejak 3 jam SMRS. Kurang lebih 3
jam sebelum masuk rumah sakit, pasien ditemukan oleh anak terjatuh
dalam posisi terlentang di kamar mandi. Pasien ditemukan dalam
keadaan tidak sadarkan diri. Sebelum ditemukan terjatuh dikamar
mandi, diakui oleh anak, penderita tidak mengeluh kesemutan, mual,
kejang, sesak, nyeri kepala, dan pusing.
Keluhan kejang, pilek, batuk, demam, gangguan pendengaran,
kesemutan, pandangan ganda dan riwayat kepala terbentur sebelum
kejadian disangkal oleh anak.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Menurut anaknya, penderita tidak pernah mengeluh
sakit kepala sebelumnya dan tidak pernah mengalami
keluhan serupa sebelumnya. Adanya riwayat darah
tinggi di akui oleh anak. Penyakit kencing manis
sebelumnya dan riwayat tumor disangkal. Tidak ada
gangguan BAK dan BAB.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi : Ada Penyakit terdahulu :-
Kencing Manis : - Trauma terdahulu :-
Asma :- Sistem saraf :-
Gastritis :- Sistem kardiovaskular : -
Alergi Obat :- Sistem gastrointestinalis: -
Operasi :- Sistem urinarius: -
Sistem genitalis : -
Sistem muskuloskeletal: -
RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Senin, 24 Agustus 2017, jam 07.00 WIB di ICU (Hari Perawatan ke-6)

Status Umum
Keadaan umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran : Somnolen, E3M4V1 nasal canul. GCS 8
Tanda vital :
Tekanan darah : 144/72 mmHg
Nadi : 85 x/menit.
Nafas : 21 x/menit
Suhu : 36,5C
SpO2 : 99%
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Turgor baik, warna sawo matang, akral hangat.
Kepala : Normosefalus, simetris
Muka : Simetris
Mata : Pendarahan subkonjungtiva (-/-) konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
Kelenjar limfe: Tidak teraba pembesaran kelenjar
limfe

Hidung: Normocepta, darah (-), pus (-), sekret (-)

Leher: KGB tidak teraba membesar


PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
I: Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela
iga (-), pulsasi ictus cordis tidak terlihat

P: Sela iga tidak melebar, tidak teraba massa, vocal fremitus kiri
dan kanan simetris, teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah
medial linea midklavikula sinistra ICS V

P: Paru-paru: Sonor di seluruh lapang paru, batas


paru hati normal.
Jantung: Perkusi pekak

A: Paru-paru: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-,


ronkhi -/-
Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Datar, caput medusa (-)
Auskultasi: Bising usus normal
Palpasi : Dinding abdomen lemas, hepar dan
limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba ballotement.
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen,
Shifting dullness (-)

Ekstremitas: Edema -/-, akral hangat.


PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologikus
Kepala
Bentuk : Normocephal
Nyeri tekan: -
Simetris : Simetris

Leher
Sikap : Simetris
Pergerakan : Bebas
Kaku :-
PEMERIKSAAN FISIK
Anggota Gerak
Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas terbatas
Kekuatan sulit dinilai sulit dinilai
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

Sensibilitas kanan kiri


Taktil tidak dilakukan tidak dilakukan
Nyeri sulit dinilai sulit dinilai
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi tidak dilakukan tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK
Refleks kanan kiri
Biceps - -
Triceps - -

Anggota Gerak Bawah


Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas terbatas
Kekuatan sulit dinilai sulit dinilai
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -
PEMERIKSAAN FISIK
Sensibilitas kanan kiri
Taktil tidak dilakukan tidak dilakukan
Nyeri sulit dinilai sulit dinilai
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi tidak dilakukan tidak dilakukan

Refleks kanan kiri


Patella + +
Achilles + +
STATUS LOKALIS
Kepala
Kepala : Kepala normocephal, simetris, luka post
craniotomy (+), verban (+), palpasi dan perkusi tidak
dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil 18 Agustus 2017 Hasil 21 Agustus 2017

Hemoglobin 12,5 g/dL (N : 13,2 17, 3)

Lekosit 14,40 (N : 3,6 11.0) 15,40


Hematokrit 35.60% (N : 41-52%)
Trombosit 275 (N : 150 400)

Gol. darah B rhesus +

GDS 411 179,0


Trigliserid 48
Uric acid 3,6
HDL direct 79
Ureum 28.,9 0,59
Kreatinin 0,83 2,74
Natrium 130,4 134,0
Kalium 5,09 3,17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMOSTATIS
Pembekuan / CT 5.00 menit 26
Pendarahan / BT 2.00 menit 13

IMUNOSEROLOGI
HbsAg Stik Negatif Negatif
Anti HIV Stik Negatif Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Brain Non Kontras
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sulci, fisura sylvi hemisphere kiri menyempit
Tampak lesi hiperdens dengan sekeliling
hipodens di ganglia basalis kiri dengan
volume kurang lebih 60 cc.
Tampak midline shifting ke kanan
Ventrikel lateral kiri menyempit
Pons dan serebelum baik
Kesan :
Perdarahan intra cerebral di ganglia
basalis kiri dengan volume 60 cc. Ada
peninggian tekanan intrakranial.
Cor : CTR < 50 %, bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo : Bercak kesuraman pada paru kiri atas dan bawah.
Corakan bronkovaskuler bertambah. Diafragma dan sinus
kanan kiri normal.

Kesan:
Cor : Tak membesar
Pulmo : Curiga KP
RESUME
Seorang laki-laki usia 74 tahun dibawa ke IGD RS
Mardi Rahayu oleh keluarga dengan keluhan Os
tidak sadarkan diri dikamar mandi sejak 3 jam
SMRS. Kurang lebih 3 jam sebelum masuk rumah
sakit, pasien ditemukan oleh anak terjatuh dalam
posisi terlentang di kamar mandi. Pasien
ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri.
Keluhan kejang, pilek, batuk, demam, gangguan
pendengaran, kesemutan, pandangan ganda dan
riwayat kepala terbentur sebelum kejadian
disangkal.
RESUME
Keadaan umum : Sakit berat
Kesadaran : Somnolen, E3M4V1 nasal
canul. GCS 8
Tanda vital :
Tekanan darah : 144/72 mmHg
Nadi : 85 x/menit.
Nafas : 21 x/menit
Suhu : 36,5C
SpO2 : 99%
RESUME
Mata: isokor, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), refleks cahaya (+/+)
Motorik sensorik: gerak aktif pasif baik, refleks
fisiologis (+), sensorik sulit dinilai
Status lokalis: Luka craniotomy (+)
Pada pemeriksaan CT-scan Brain Non Kontras :
Perdarahan intra cerebral di ganglia basalis kiri
dengan volume 60 cc. Ada peninggian tekanan
intrakranial.
DIAGNOSIS KERJA
Intraceserebral hematoma et causa stroke hemmoragic

Dasar Diagnosis:
Penurunan kesadaran tiba-tiba
Riwayat Hipertensi kronis
Kelemahan anggota gerak bagian kanan
Pada pemeriksaan CT-scan Brain Non Kontras :
Perdarahan intra cerebral di ganglia basalis kiri dengan
volume 60 cc. Ada peninggian tekanan intrakranial.
DIAGNOSIS BANDING
Subdural Hematom (SDH)
Epidural Hematom (EDH)
PEMERIKSAAN ANJURAN
CT Scan Kepala
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa: Non medika mentosa :
Infus RL 20 tpm
Craniotomy
Citicolin 2 x 500 mg
Piracetam 3x 3 gr Urin catheter
Ranitidin 21
GB
Metilcobalamin 11
Manitol 4 x 150 mg
Ceftriakson 2 x 1 gr
Furosemid 11
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
THANK YOU
TINJAUAN PUSTAKA
INTRA CEREBRAL HEMORRHAGE

MAULIDIN TUBAGUS ADRIANSYAH


112015300
PEMBIMBING: DR. JUNIOR P.I.S, SP.BS
PENDAHULUAN
ICH: perdarahan dalam jaringan otak karena pecahnya
arteri yang besar di dalam jaringan otak, sebagai akibat
dapat akibat trauma kapitis berat, atau perkembangan dari
lesi kontusio.
ETIOLOGI
Hipertensi
Perubahan patologis arteri kecil dan arteriol berkaitan dengan
hipertensi
Kelainan vaskular: AVM, aneurisma
Trauma
Gaya aselerasi dan deselerasi pecahnya pembuluh darah
kortikal dan subkortikal
Perkembangan kontusio serebri
Gangguan pembekuan darah
Perdarahan tumor otak
Infark serebral hemorrhagic
Leukemia
Obat-obatan: antikoagulan, trombolitik, amfetamin, kokain, aspirin
Angiopati amiloid serebri (ICH Lobar pada usia tua)
GEJALA KLINIS
Secara umum:
Nyeri kepala
Mual
Muntah
Penurunan kesadaran
Kejang
GEJALA KLINIS
Berdasarkan letak perdarahan:
Lobar:
Hemianopsia homonim
Paresis kaki atau tangan
Afasia
Basal Ganglia:
Hemiparesis kontralateral
Gangguan Afasia
Hemianopsia homonim (bila perdarahan meluas
ke radiasi optikus)
GEJALA KLINIS
Pons:
Defisit neurologis berat koma
Pupillomotoric disorders
Fleksi atau ekstensi abnormal
Cerebellum:
Mual
Muntah
Pusing berputar
Sirkulasi CSF Hidrocephalus
Perdarahan luas kompresi batang otak
Penurunan kesadaran
Tetraparesis
Paresis N. Cranial
INDIKASI OPERASI
Penurunan kondisi neurologis progresif akibat efek
massa
Hipertensi intrakranial refrakter dengan obat-obatan
Volume > 50 cc
Pasien GCS 6-8:
Kontusio frontal atau temporal volume > 20 ml,
dengan midline shift > 5 cm
Kompresi pada sisterna basalis
THANK YOU

Anda mungkin juga menyukai