Laporan Kasus

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Oleh: Jayanty Dewandary Totallya
 Nama : Nur Alfi Syahri Dongoran
No.RM / Ruang : 30 25 38 / IA2
Tanggal masuk : 10 - 05 - 2017
DPJP : dr. Khainir Akbar, Sp.A
Identitas Pribadi
Nama pasien : Nur Alfi Syahri Dongoran
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Syahruba Dongoran Nama : Seriani Nasution
Usia : 43 Tahun Usia : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA Pendidikan: S1

Alamat : Jln. Buntu Gg. Hidayah No 6, Bandar Setia, Medan

Agama / Suku : Islam / Mandailing
Riwayat penyakit saat ini
Keluhan Utama : Demam
K. Tambahan : Nafsu makan menurun dan mencret
Telaah :
Pasien datang ke RSHM dengan keluhan demam. Demam
dirasakan pasien 2 minggu ini. Demam bersifat naik turun. Suhu
meningkat pada sore menjelang malam dan suhu turun pada pagi hari
namun tidak mencapai suhu normal. Pasien mengeluhkan bahwa hari ini
pasien demam terus-menerus. Mengigil (-), berkeringat (-), riwayat
perdarahan spontan (-), mual (-), muntah (-). Pasien mengeluhkan
penurunan nafsu makan sejak 3 hari ini. Pasien juga mengeluhkan adanya
buang air besar dengan konsistensi air lebih banyak dari pada ampas,
dengan frekuensi 2 kali/ hari dengan volume aqua gelas. BAB berdarah
(-), BAB berlendir (-), BAB berbau (-). Buang air kecil dalam batas
normal. Pasien mengatakan bahwa pasien sudah pernah berobat ke dokter
umum dan mengkonsumsi obat sebelumnya namun tidak ada perubahan.
 Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita : Demam
Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : Paracetamol
Riwayat Alergi Obat : Tidak Ada
Riwayat Kelahiran : Normal
a. Ditolong oleh : Bidan
b. Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis
c. BBL : 3500 gram
PBL : 50 cm
LK : Ibu pasien lupa
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap * Imunisasi booster tidak dilakukan
Hepatitis B : 3 kali (0,1,6 bulan)
BCG : 1 kali (0 bulan)
DPT : 3 kali (2,3,4 bulan)
Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Campak : 1 kali (9 bulan)

Riwayat Perkembangan
Menegakkan Kepala : 3 bulan ( 0-3 bulan)
Telungkup : 5 bulan (3-6 bulan)
Merangkak : 7 bulan (6-9 bulan)
Duduk : 8 bulan (6-9 bulan)
Berdiri : 10 bulan (9-12 bulan)
Berjalan : 12 bulan (12-18 bulan)
Berbicara : 14 bulan (12-18 bulan)
Riwayat Nutrisi

0-6 Bulan
ASI ekslusif : Semau anak
Lainnya :-
6-8 bulan
ASI : Semau anak (8-10 kali / hari)
Makan Pagi/Siang/Malam : Ya, bubur susu 2-3 kali/hari
Makan selingan (snack) : Ya, buah-buahan 1x/hari
8-12 bulan
ASI : Semau anak (5-6 kali / hari)
Makan Pagi/Siang/Malam : Ya, bubur tim 2-3 kali/hari
Makanan selingan (snack) : Ya, biskuit 1-2 kali/hari
Lainnya : Ya, Susu formula 1 kali sehari
12-23 bulan
ASI : Semau anak (2-3 kali/hari)
Makan Pagi/Siang/Malam : Ya, makanan keluarga 3-4 kali/hari
Makanan selingan (snack) : Ya, biskuit 1-2 kali/hari
Lainnya : Ya, Susu Formula 1 kali/ hari
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS= 15
Nadi : 110 kali/menit, Reguler, Kuat (N: 55-85
kali/menit)
Pernafasan : 20 kali/menit (N: 14-22 kali/menit)
Temperatur : 38,3 C (N: 36C-37,4C)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg (S: 110 - 135 /D: 65-
85mmHg)

Data Antropometri
Berat Badan : 45 kg
Panjang Badan : 146 cm
Lingkar Lengan Atas : 24 cm
Lingkar Kepala : 52 cm
Status Gizi
BB: 45kg TB: 146 cm
BB/TB :
BBA/BBI x 100%
= 45/39 x 100% = 115% (Gizi Lebih)
 Pemeriksaan Fisik

Kulit
Sianosis : Tidak ditemukan
Ikterus : Tidak ditemukan
Pucat : Tidak ditemukan
Turgor : Baik
Edema : Tidak ditemukan

Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut

Kepala : Normochepali
a. Wajah
Dismorfik : Tidak
b. Mata
Palpebra : Dalam batas normal
Konjungtiva : Pucat (-), Hyperemis (-), Sekret (-)
Sklera : Ikterus (-)
Pupil : Isokor (+)
Refleks Cahaya : +/+
c. Hidung : Dalam Batas Normal
d. Mulut
Bibir : Dalam Batas Normal
Gusi : Dalam Batas Normal
Palatum : Dalam Batas Normal
Lidah : Beslag
Tonsil : Dalam Batas Normal
Faring : Dalam Batas Normal
e. Telinga : Dalam Batas Normal
 Leher
a. Kelenjar Getah Bening : Tidak ditemukan
b. Kaku kuduk : Tidak ditemukan

Thoraks
a. Paru
Inspeksi : Simetris kanan = kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikular dikedua lapang paru
b. Jantung
Auskultasi : BJ I & BJ II Normal

Lainnya :-
Abdomen
a. Inspeksi : Soepel, simetris, distensi (-),
b. Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Turgor : Baik
Ascites : Tidak
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Massa : Tidak ditemukan
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, Oedema : (-), CRT : < 2 detik
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/ Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
P. Neurologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSIS BANDING
1. Demam Typhoid
2. Malaria
3. ISK

DIAGNOSIS SEMENTARA
Demam Typhoid
Terapi Sementara
IVFD RL 20 gtt makro/menit
BB: 45kg
= 1500 + 20 ( 45 20 )
= 1500 + 20 ( 25 )
= 2000 cc/hari

Koreksi
Kenaikan suhu 1C: 2000 cc x 12,5 % = 250
Kebutuhan cairan perhari pasien: 2000 + 250= 2250
Karena pasien masih mau minum 3 gelas/hari: 2250cc 750cc= 1500cc
Jadi kebutuhan cairan perhari pasien: 1500cc / hari
= 1500/24 = 62cc/jam
= 62 gtt/i mikro = 20 gtt/i makro

Paracetamol
Dosis (10-15 mg/kgBB/kaliberi) Diet MB,
(450-675 mg/kaliberi) Kalori = 2000 kalori
= 500mg/ kali beri Protein = 90 gram
= 4 x 1 tablet
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Tubex Test
3. Urinalisa
 Pemeriksaan
Hasil Lab
Hasil Satuan Nilai rujukan

11 Mei 2017
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 10,9* g/dl 11-12,5
Hitung Eritrosit 4,3 10^6/L 4,5 6,5
Hitung Leukosit 6.800 /L 5.000 -15.000
Hematokrit 32,2* % 36-47
Hitung Trombosit 375.000 /L 150,000 450,000
INDEX ERITROSIT
MCV 83,1 fL 80 96
MCH 27,9 pg 27 31
MCHC 31,3 % 30 34
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 2 % 13
Basofil 0 % 01
N. Stab 0* % 26
N. Seg 77* % 53 75
Limfosit 16* % 20 45
Monosit 5 % 48
 Urinalisa

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

11 Mei 2017
URINE
Urin Rutin
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jenih Jenih
pH 7.0 4.6 - 8.0
Berat jenis 1.015 1.013-1.030
Leukocyte esterase Negatif /LPB Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif UE Negatif
Mikroskopis
Tanggal 11 Mei 2017
 DIAGNOSIS KERJA
Demam Typhoid
Terapi Kerja
IVFD RL 20 gtt makro/menit
BB: 45kg
= 1500 + 20 ( 45 20 )
= 1500 + 20 ( 25 )
= 2000 cc/hari
Koreksi
Kenaikan suhu 1C: 2000 cc x 12,5 % = 250
Kebutuhan cairan perhari pasien: 2000 + 250= 2250
Karena pasien masih mau minum 3 gelas / hari: 2250cc
750cc= 1500cc
Jadi kebutuhan cairan perhari pasien: 1500cc / hari
` = 1500/24 = 62cc /jam
= 62 gtt/i mikro
= 20 gtt/imakro
Ceftriaxone Injeksi
Dosis 60-75mg /kgBB/hari
2700-3375mg /kgBB/hari
= 3000mg/ kgBB/hari
=3 gram/ 24jam Diet MB
Kalori = 2000 kalori
Protein = 90 gram
Paracetamol
Dosis 10-15 mg/kgBB/kaliberi
450-675 mg/kaliberi
= 500mg/ kaliberi
= 4 x 1 tablet
 Follow Up Pasien:
Tanggal 11 Mei 2017 16 Mei 2017
 Tanggal S O A P
11-5-2017 Demam (+) HR: 82x/i DD: Demam IVFD RL
RR: 20x/i Typhoid, ISK, 20gtt/i makro
Temp: 36,4C Malaria Paracetamol
TD: 110/70mmHg 4x1 tab
BB: 45kg Diet MB
Tubex Test

12-5-2017 Demam (+) HR: 76x/i Demam IVFD RL

RR: 20x/i Typhoid 20gtt/i makro
Temp: 38,7C Inj.
TD: 100/60mmHg Ceftriaxone
BB: 45kg 2gr/24jam
Diet MB

13-5-2017 Demam (-) HR:74x/i Demam IVFD RL

RR:20x/i Typhoid 20gtt/i makro
Temp:37,2C Inj.
TD:110/70mmHg Ceftriaxone
BB: 45kg 2gr/24jam
Diet MB
14-5-2017 Demam (-) HR:78x/i Demam IVFD RL
RR:22x/i Typhoid 20gtt/i makro
Temp:37,1C Inj.
TD:110/80mmHg Ceftriaxone
BB: 45kg 2gr/24jam
Diet MB

15-5-2017 Demam (+) HR:74x/i Demam IVFD KA-EN

RR:26x/i Typhoid + 3B 20gtt/i
Temp:38,7C Phlebitis makro
TD:110/70mmHg Inj.
BB: 45kg Ceftriaxone
2gr/24jam
Tab.
Paracetamol
500mg 4x1
Ganti infus set
Diet MB

16-5-2017 Demam (-) HR:80x/i Demam IVFD KA-EN

RR:24x/i Typhoid 3B 20gtt/i
Temp:37,2C makro
TD:110/80mmHg Inj.
BB:45kg Ceftriaxone
2gr/24jam
Tab.
Paracetamol
500mg 4x1
Diet MB