SIS-SS-03-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD MENTAL FECHA:

DA MES AO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL: 1.PASANTE DE PSICOLOGA, 2.PSICLOGO, 3.PASANTE DE PSIQUIATRA, 4.PSIQUIATRA, 3. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 3.OTRA
5. DERIVACIN PRECONSULTA: 1.CONSULTA EXTERNA, 2.URGENCIAS,
5.MDICO GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 88.OTROS 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
3.DOMICILIO, 4.OTRA UNIDAD
SERVICIO: 1.PRECONSULTA, 2.PSICOLOGA, 3.PAIDOPSIQUIATRA, 4.PSIQUIATRA, 5.PSICOGERIATRA, a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR,
6.ATENCIN A LA VIOLENCIA, 7.ATENCIN A ADICCIONES, 88.OTROS 6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA
RT (RELACIN TEMPORAL POR MOTIVO): 1.PRIMERA VEZ, 2.SUBSECUENTE b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
1. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AOS c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACI AS, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA
2. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD

RELACIN TEMPORAL POR MOTIVO

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)
ATENCIN POR PROMOCIN
ADICCIONES DE LA
SALUD

DERIVACIN PRECONSULTA

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

UNIDAD CONSULTANTE TM
MEDICIONES PESO/TALLA

PRIMERA VEZ EN EL AO

ESTUDIO PSICOMTRICO

CONSULTA INTEGRADA
FECHA DE NACIMIENTO

OTRAS SUBSTANCIAS

PRESENTA CARTILLA
DERECHOHABIENCIA

CONTRAREFERIDO
CLAVE DE LA EDAD

SEGURO POPULAR
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE D I A G N S T I C O

PSICOACTIVAS

LNEA DE VIDA
ENTREVISTA
PROSPERA

CANNABIS

REFERIDO
MIGRANTE

ALCOHOL
INDGENA

TABACO
EDAD

SEXO
No.

1 2 3 4 RT 5
CURP Peso a 1 vez

Nombre b 1 vez
Talla
No. de Afiliacin
c 1 vez

CURP Peso a 1 vez

Nombre b 1 vez
Talla
No. de Afiliacin
c 1 vez

CURP Peso a
1 vez

Nombre
b 1 vez
Talla
No. de Afiliacin
c 1 vez

CURP Peso a
1 vez

Nombre b
1 vez
Talla
No. de Afiliacin
c 1 vez

CURP Peso a
1 vez

Nombre b
1 vez
Talla
No. de Afiliacin
c 1 vez

SIS-2017