BOOK READING

HERPES ZOSTER

Oleh
Gusti Arlan Tio
16360051

Pembimbing :
dr. Irwan Fahri Rangkuti, Sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTMENT KULIT KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SUMATERA UTARA
2017
HERPES ZOSTER

Seorang pria berusia 65 tahun muncul

dengan ruam selama 2 hari di dahi kanan dengan
vesikel dan pustul, sedikit lesi di sisi kanan dan ujung,
dan sedikit penglihatan kabur pada mata kanan.
Ruam didahului dengan rasa kesemutan di daerah ini
dan saat ini berhubungan dengan nyeri. Bagaimana
harusnya pasien dievaluasi dan diobati?
MASALAH KLINIS
Infeksi primer dengan Vaericella-zoster virus (VZV) yang
dihasilkan dalam cacar (Chickenpox), dikarakteristikkan oleh
viremia dengan ruam difus dan munculnya pada beberapa
ganglia sensoris, dimana virus menetap latency seumur hidup.

Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi oleh VZV laten di

nervus cranial atau ganglia dorsal (Dorsal-root ganglia), dengan
kecepatan dari virus sepanjang nervus sensoris di dermatom.

Terdapat lebih dari 1 juta kasus dari herpes zoster di Amerika

Serikat setiap tahun, dengan tingkat setiap tahun dari 3-4
kasus per 1000 orang.
LANJUTAN....

Faktor resiko utama dari herpes zoster adalah peningkatan

usia.

Resiko tertinggi adalah wanita lebih tinggi daripada pria,

berkulit putih lebih tinggi daripada berkulit hitam, dan untuk
orang dengan riwayat keluarga herpes zoster daripada tanpa
latar belakang.
 Key Clinical Point

Tidak adanya vaksin herpes zoster, orang yang hidup berusia 85 tahun memiliki resiko 50%
dari herpes zoster.
Kebanyakan orang seperti mendapat keuntungan dari terapi antivirus untuk herpes zoster yang
mamilik atau tidak resiko komplikasi herpes zoster, termasuk orang-orang
immunocompromised, usia 50 tahun atau lebih tua, dan dengan nyeri yang berat atau ruam
yang berat.
Agen antivirus mempercepat resolusi lesi herpes zoster dan menurunkan keparahan nyeri akut
tetapi tidak menunjukkan pengurangan resiko dari postherpetic neuralgia.
Valacyclovir atau famciclovir lebih baik terhadap acyclovir karena kemudahan dosis dan
tingkat aktivitas obat antivirus yang lebih tinggi.
Pasien dengan herpes zoster dan gejala visual (penglihatan) baru harus di evaluasi oleh
optalmologi untuk menentukan apakah terapi mata khusus yang diperlukan.
Vaksin herpes zoster direkomendasikan oleh the Advisory Committee on Immunization
Practices untuk orang-orang berusia 60 tahun atau lebih tua dan digunakan dengan atau tanpa
riwayat herpes zoster.
 Variasi komplikasi neurologi : herpes zoster, termasuk
Bells palsy, the Ramsay Hunt syndrome, myelitis
transverse, transient ischemic attack, dan stroke.

komplikasi optalmologi dari herpes zoster yang terjadi pada

penyebaran V1 dari nermus trigeminal termasuk keratitis,
skleritis, uveitis dan nekrosis retina akut

Orang-orang dengan immunocompromised memiliki

tambahan komplikasi, termasuk Disseminated skin
disease, nekrosis retina bagian luar akut atau progresif,
herpes zoster kronik dengan lesi kulit verrucous, dan
pengembangan dari resistensi acyclovir pada VZV.
LANJUTAN...
GEJALA HERPES ZOSTER
Ruam herpes zoster pada dermatom dan tidak menyebrangi garis
tengah, ciri yang konsisten dengan reaktivasi dari single dorsal-root
atau ganglion nervus cranial.

Thoraks, trigeminal (Gambar. 1A), lumbal, dan dermatom servikal

merupakan sisi yang paling sering terdapat ruam, meskipun banyak
daerah dari kulit yang dapat terlibat.

Ruam sering didahului dengan kesemutan, atau nyeri (atau

kombinasi keduanya) selama 2-3 hari, dan gejala dapat berlajut atau
episodik.

Ruam dimuali sebagai makula dan papul, yang berkembang menjadi

vesikel dan kemudian pustul (Gambar. 1B).
LANJUTAN...
LANJUTAN...

Lesi baru muncul selama periode 3-5 hari, sering dengan

mengisi dari dermatom meskipun dengan pengobatan
antivirus.

Pasien dengan immunocompromised mungkin memiliki

ruam disseminata dengan viremia dan lesi baru yang
terjadi sampai 2 minggu.

Pasien mengalami parastesia (rasa terbakar dan

kesemutan), disestesia (perubahan atau sensitivitas nyeri
terhadap sentuhan), allodynia (nyeri yang berhubungan
dengan stimulasi tidak nyeri), atau hiperestesia (respon
berlebihan atau berkepanjangan terhadap rasa sakit).
DIAGNOSIS HERPES ZOSTER
Kebanyakan kasus dari herpes zoster dapat didiagnosis secara
klinis
Ruam yang atipikal memerlukan direct immunofluorescence
assay untuk antigen VZV atau polymerase-chain-reaction assay
(PCR) untuk DNA VZV dalam sel dari dasar lesi setelah
unroofed.
Studi yang membandingkan PCR dengan metode diagnosis
lain, sensistivitas dan spesivitas dari PCR untuk mendeteksi
DNA VZV 95% dan 100%, masing-masing, sedangkan nilai
untuk uji immunofluorescence untuk antigen VZV adalah 82%
dan 76%.
LANJUTAN...

Ketika pasien muncul dengan Rekuren Zoster atau lesi

atipikal (tidak khas) atau imunocompromised dengan lesi kulit
diseminata, uji spesifik untuk kedua VZV dan virus herpes
simpleks sering digunakan.
PENATALAKSANAAN DAN PENCEGAHAN
HERPES ZOSTER

Terapi Antivirus (Antiviral

Theraphy)
Terapi antivirus
direkomendasikan untuk
herpes zoster pada pasien
immunocompromised tertentu
dan semua pasien
immunocompromised.
LANJUTAN...

Analog Guanosine-acyclovir, valacyclovir, dan famciclovir

telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA)
untuk pengobatan dari herpes zoster.

Agen antivirus mempercepat resolusi lesi, mengurangi

bentuk dari lesi baru, mengurangi pelepasan virus, dan
menurunkan keparahan nyeri akut.
Tabel. 3 Terapi Antivirus untuk Herpes Zoster

Penatalaksanaan Dosis Efek yang diobservasi dalam Efek Samping

penelitian kontrol
Pasien Non-immunocompromised

Acyclovir (Zovirax) 800 mg/oral 5 kali sehari Mengurangi waktu untuk Malaise
selama 7-10 hari bentuk lesi baru, hilangnya
vesikel, krusta penuh,
penghentian pelepasan virus,
mengurangi keparahan nyeri
akut.
Famciclovir (Famvir) 500 mg/oral 3kali sehari Mengurangi waktu untuk Sakit kepala, mual
selama 7 hari bentuk lesi baru, hilangnya
vesikel, krusta penuh,
penghentian pelepasan virus,
menghentikan nyeri.
Valacyclovir (Valtex) 1 g/oral 3 kali sehari selama 7 Mengurangi waktu untuk Sakit kepala, mual
hari bentuk lesi baru, hilangnya
vesikel, krusta penuh,
menghentikan nyeri.
Brivudin (Zostex, Helpin) 125 mg/oral 1 kali sehari Mengurangi waktu untuk Sakit kepala, mual;
selama 7 hari bentuk lesi baru, krusta penuh, kontraindikasi pada orang
menghentikan nyeri. yang menerima fluorouracil
atau fluoropyrimidines lainnya
*Brivudin tidak tersedia di Amerika Serikat dan belum disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA)
Foscarnet tidak disetujui digunakan oleh FDA

LANJUTAN...

Orang dengan Immunocompromised

Memerlukan rawat inap atau orang-orang dengan komplikasi neurologi

Acyclovir (Zovirax) 10 mg/kg/IV setiap 8 jam Mengurangi waktu untuk Insufisiensi renal
perhari selama 7-10 hari terbentuk lesi beru, krusta
penuh, penghentian pelepasan
virus, menghentikan nyeri,
mengurangi cutaneous
diseminata, mengurangi herpes
zoster visceral
Foscarnet (Foscavir) untuk 40 mg/kg/IV setiap 8 jam Tidak dilaporkan Insufisiensi renal, hipokalemia,
resisten Acyclovir terhadap sampai lesi menghilang hipokalsemia, hipofospatemia,
VZV mual, diare, muntah, anemia,
granulositopenia, headache
 Glukokortikoid
Penggunaan glukokortikoid dengan terapi antivirus untuk
herpes zoster yang tidak komplikasi masih kontroversial.

Secara acak, percobaan kontrol menunjukkan keuntungan

dari penggunaan prednison atau prednisolon, termasuk
mengurangi gejala nyeri akut, meningkatkan kerja dari
aktivitas sehari-hari, penyembuhan awal dipercepat, dan
pada satu studi.

Prednison digunakan untuk pengobatan komplikasi CNS

tertentu dari herpes zoster, seperti vasculopathy atau Bells
palsy pada pasien non-immunocompromised.
Nyeri Akut yang berhubungan dengan
Herpes Zoster

Nonsteroidal antiinflammatory drugs atau acetaminofe diberikan

pada pasien dengan nyeri ringan.

Opioid, seperti oxycodone, yang digunakan untuk nyeri yang lebih

berat berhubungan dengan herpes zoster.
Tabel 4. Pengobatan yang digunakan untuk treatment nyeri akut yang berhubungan dengan herpes zoster

Penatalaksanaan Dosis Penyesuaian Dosis Dosis Maksimal Efek Samping

Analgetik Opioid dan Non-Opioid

Oxycodone 5 mg setiap 4 jam Ditingkatkan 5 mg 4 Tidak spesifik, tetapi Mengantuk, pusing,

seperti yang dibutuhkan kali sehari setiap 2 hari tidak melebihi 120 mg konstipasi, mual,
sebagai toleransi setiap hari kecuali muntah
dikonsultasi dengan
spesialis nyeri
Tramadol 50 mg 1 kali atau 2 kali Ditingkatkan 50-100 400 mg/hari; 300 Mengantuk, pusing,
sehari mg/hari dalam dosis mg/hari jika pasien konstipasi, mual,
terbagi sebagai toleransi berusia >75 tahun muntah
Glukokortikoid

Prednison 60 mg/hari selama 7 Tidak ada 60 mg/hari Gastrointestinal distress,

hari, kemudian turunkan mual, muntah,
sampai 30 mg/hari, perubahan mood,
kemudian turunkan 15 edema, intoleransi
g/ hari selama 7 hari glukosa, peningkatan
tekanan darah
*Tabel ini memberikan contoh dan tidak dimaksudkan untuk menjadi komprehensif. Dimodifikasi dari Dworkin et al. izin dari Oxford University Press.
Penggunaan glukokortikoid adalah kontroversi karena sering dikaitkan dengan efek samping pada pasien yang lebih tua

LANJUTAN...

Antikonvulsan

Gabapentin 300 mg diwaktu tidur Tingkatkan 100-300 mg 3600 mg/hari Mengantuk, pusing,
atau 3 kali sehari 3 kali sehari setiap 2 ataksia, edema perifer
hari sebagai toleransi
Pregabalin 75 mg diwaktu tidur Tingkatkan 75 mg 2 kali 600 mg/hari Mengantuk, pusing,
atau 75 mg 2 kali sehari sehari setiap 3 hari ataksia, edema perifer
sebagai toleransi

Antidepresan Trisiklik

Nortriptyline 25 mg diwaktu tidur Tingkatkan 25 mg/hari 150 mg/hari Mengantuk, mulut

setiap 2-3 hari sebagai kering, pandangan
toleransi kabur, peningkatan
berat badan, retensi urin

Terapi Topikal

Lidocaine patch (5%) 1 patch, terapkan hanya Tidak ada 1 patch selama 12 jam Iritasi lokal, jika
pada kulit yang utuh perhari sistemik, absorbsi bisa
(intact skin), selama 12 menyebabkan
jam perhari mengantuk, pusing
Penyakit Mata (Eye Disease) yang
berhubungan dengan Herpes Zoster
Pasien dengan herpes zoster dalam penyebaran V1 dari nercus
trigeminal (termasuk lesi pada dahi dan kelopak mata atas) dan
lesi pada ujung atau sisi hidung atau gejala visual (penglihatan)
baru harus di evaluasi oleh ahli optalmologi.

Sebagai tambahan terapi antivirus, termasuk mydriatic eyedrop

untuk dilatasi pupil dan mengurangi resiko dari scarring
(synechiae); glukokortikoid topikal untuk keratitis, episkleritis,
atau iritis.
 Postherpetic Neuralgia
pengobatan ditunjukkan dalam penelitian acak untuk megurangi
nyeri yang berhubungan dengan postherpetic neuralgia
termasuk lifocaine topikal, agen antikonvulsan (contoh
gabapentin dan pregabalin), opioid, antidepresan trisiklik
(contohnya nortriptylinr), dan capsaicine.

Terapi kombinasi, seperti gabapentin dan nortriptyline atau opiat

dan gabapentin, lebih efektif untuk postherpetic neuralgia
daripada agen terapi tunggal tetapi juga memberi resiko besar
terhadap efek samping.
 Pencegahan Herpes Zoster

Vaksin herpes zoster hidup yang dilemahkan (Live

attenuated herpes zoster vaccine) direkomendasikan oleh
Advisory Committee on Immunization Practices.

Vaksin dapat diberikan pada orang-orang dengan riwayat

herpes zoster.

Waktu yang optimal dari vaksinasi setelah episode herpes

zoster tidak menentu.
KONTROL INFEKSI

Herpes zoster kurang menular daripada varicella, pasien

dengan herpes zoster dapat mentransmisikan VZV untuk orang
yang rentan, yang mana varicella mungkin berkembang.

Untuk orang-orang dengan lesi diseminata dan untuk orang-

orang immunocompromised dengan herpes zoster, udara
(airborne) dan pencegahan kontak yang tetap sampai semua
lesi telah berkulit (crusted).
TERIMAKASIH...