Penyaji :

dr. Adrin Mahmuddin Harahap

Pembimbing :
dr.H.Taufiqurrahman R,SpOG (K)
 Pendahuluan

Hypertensi masalah medis paling umum hingga 10%

pada kehamilan

maternal and perinatal morbidity and mortality

pre-existing hypertension
new-onset hypertension
Pregnancy-induced hypertension (PIH) / gestational
Hypertension
 Pregnancy-induced hypertension (PIH)
atau gestational hypertension

new-onset hypertension dalam kehamilan tanpa proteinuria

signifikan

proteinuria positive pre-eclampsia

PIH dan pre-eclampsia prognosis merugikan bagi fetal
dan maternal
Eclampsia ditandai dengan terjadinya kejang berkaitan
dengan hypertensi dan proteinuria
 Management of PIH berbeda dari management
hipertensi non pregnant pada alur penanganannya

Pengobatan PIH sering mempertimbangkan keadaan

kesehatan ibu, usia gestasi dan paparan janin terhadap obat-
obatan
Tujuan utama pengobatan antihypertensive pada PIH

Mencegah atau mengobati hypertensi berat ( TD of 160/110 mmHg)

dan komplikasi yang terkait dan memperpanjang usia kehamilan
seaman mungkin

Pilihan obat antihypertensi agents pada kehamilan

Fetal safety concerns
Dua Agent labetalol dan alpha methyldopa
aman digunakan pada wanita hamil
sering digunakan untuk managemen various hypertensi
Pada kehamilan
(a) untuk menyelidiki apakah farmakologis rutin pada
pengobatan PIH ringan sampai sedang efektif dalam
meningkatkan luaran ibu dan janin

(b) untuk membandingkan efektivitas dan keamanan dari

labetalol dan metildopa dalam pengelolaan PIH ringan
sampai sedang
METHODE
Prospective study
Lal Ded Hospital, a tertiary care hospital
untuk wanita di lembah Kashmir.
total 150 consecutive subjects dengan PIH,
antara 20 dan 38 minggu gestasi
August 2005 sampai January 2007
Local ethics committee of the hospital.
Informed consent untuk semua pasien
sebelum pendaftaran.
Mild to moderate PIH

Rekam medis dokter systolic BP of 140/59 mmHg

dan/atau diastolic BP of 90-109 mmHg
Pada dua kesempatan terpisah 6 jam tanpa adanya
proteinuria ( 300 mg per 24 jam)
Wanita hamil dengan diastolic BP >105 mmHg berlanjut
menerima pengobatan antihipertensi, hanya wanita
dengan diastolic BP of 90-105 mmHg (and/or systolic BP
of 140-159 mmHg) yang dimasukkan dalam penelitian
Severe PIH (PIH berat)
Peningkatan berkelanjutan BP 160/110 mmHg atau lebih sedikitnya
6 jam

Pre-eclampsia
BP of 140/90 mmHg dihubungkan dengan adanya proteinuria

Severe Preeclampsia (Pre eklampsia berat)

BP 160/110 mmHg dengan proteinuria
Dan satu atau lebih keadaan berikut :
urinary protein >5 g/24 jam, oliguria < 500 ml in 24 jam , pulmonary
edema, cyanosis, gangguan cerebral atau visual , epigastric atau nyeri
perut kuadran kanan atas, gangguan fungsi hati, thrombocytopenia,
atau adanya intrauterine growth restriction (IUGR)
Exclusion Criteria

Pasien dengan chronic hypertension

Riwayat pengobatan antihipertensi dalam kehamilan
sekarang
pregnancy secondary hypertension
urinary tract infection
diabetes
medical or psychiatric disorders
Pasien dengan komplikasi dalam kehamilan saat ini seperti
: Rh isoimmunization, kehamilan ganda,placenta previa,
atau congenital anomalies
 General Evaluation
Anmnese dan pemeriksaan fisik medis dan obstetrik
Pada saat perekrutan awal
Conventional sphygmomanometer mengukur BP
dan suara phase V Korotkoff digunakan untuk
menentukan diastolik BP
Diukur dalam posisi duduk di kursi dengan suhu ruangan
normal, setelah 15 menit istirahat
Blood samples hematologik routine and test biochemical

urine collection 24 jam obtained for the quantication

of proteinuria (mg/24 h) and creatinine clearance (ml/min).
 A fetal ultrasonogram dilakukan
Assess gestational age and fetal well being
Gestasional age was estimated

multiparameter assessment untuk

menentukan usia gestasi :

biparietal diameter, femur length, and abdominal

circumference; additional parameters
(head circumference, occipito-frontal diameter, and humerus
length)
Small for gestational age (SGA)
didefinisikan sebagai berat bayi di bawah persentil 10
untuk usia kehamilannya

Caesarean section
anatomical reasons (cephalpelvic disproportion, placenta
previa, presentasi bokong, uterine abnormalities tidak
dipertimbangkan
Pharmacological Intervention
Pasien diacak untuk menerima baik labetalol atau methyldopa
untuk perawatan standar saja
Alokasi kartu berlabel L(labetalol), M(methyldopa), or
N(no antihypertensive)

Disiapkan oleh petugas dalam jumlah yang sama, masing-

masing 50 dan diberi nomor 1-150. Amplop dicampur dan
ditaruh di kotak yg terkunci
 Dosis Labetalol : 100 mg 2x sehari
Dosis metildopa : 250 mg 2 x sehari
Dosis ditingkatkan pada interval mingguan secara
bertahap 100 mg/hari untuk labetalol dan 250
mg/hari untuk metildopa sampai BP 140/90
LUARAN HASIL
variabel hasil primer :
Setiap keadaan yang merugikan ibu dan janin

variabel hasil sekunder:

Keadaan ibu secara individual dan janin
keadaan yang merugikan ibu :
Kematian maternal,
major morbidity
hypertensi berat
pre-eklampsia berat
proteinuria
dilahirkan secara cesarean section
perawatan antenatal rumah sakit tanpa persalinan
48 jam
Efek-efek peristiwa perinatal yang dinilai :
kematian janin atau kematian neonatus di minggu
pertama kehidupan
SGA saat lahir
lahir preterm (sebelum 37 minggu komplit),
Apgar score at 5 min >5
dikirim ke neonatus.
DATA ANALYSIS
Descriptive statistics

analisis dilakukan dengan menggabungkan pasien

dengan labetalol dan kelompok metildopa bersama
sebagai kelompok perlakuan dan membandingkan
terhadap kelompok kontrol. Selanjutnya, pasien
dengan labetalol dan kelompok metildopa
dibandingkan satu sama lain.
HASIL
Table 1. Baseline Maternal and Fetoplacental Parameters
Parameter Labetalol Methyldopa Control P
(N = 50) (n = 49) a b
Maternal age (years) 25.66 2.76 25.18 4.08 24.94 2.59 0.34 0.99
Primigravida 34 (68.0 %) 41 (82.0%) 41 (82.0%) 0.23 0.41
Maternal weight (kg) 72.62 3,66 74.14 5.33 74.10 3.07 0.25 0.20
Previous PIH 3 (6.0%) 3 (6.1%) 2 (4.0%) 0.72 0.98
Previous Preterm 4 (8.0%) 3 (6.0%) 5 (10.0%) 0.53 0.78
Previous SGA 5 (10.0%) 6 (12.2%) 5 (10.0%) 0.84 0.72
Previous Perinatal 5 (10.0%) 5 (10.2 %) 9 (18.0%) 0.17 0.97
death
Amniotic fluid volume
Normal 43 (86.0%) 42 (85.7%) 43 (86.0%) 0.92 0.81
Decreased 6 (12.0%) 5 (10.2%) 6 (12.0%)
Increased 1 (2.0%) 2 (4.1%) 1 (2.0%)
Placenta
Normal 40 (80.0%) 38 (77.6%) 39 (78.0%) 0.33 0.99
Infarct 7 (14.0%) 8 (16.3%) 6 (12.0 %)
Calcification 1 (2.0%) 1 (2.0%) 5 (10.0%)
Retroplacental clot 2 (4.0%) 2 (4.1%) 0
SGA fetus 9(18.0%) 6 (12,2%) 10 (20.0%) 0.45 0.30
 Table 2. Change in maternal hemodynamic and laboratory parameters in the
treatment and control group from the time of first recrutment to the time of
delivery
Paramet Labetalol Methyldopa Control
er Baseline Delivery P* Baseline Delivery P* Baseline Delivery P*
SBP 150 5 120 8 <0.0001 1514 1218 <0.0001 1503 14417 0.011
(mmHg)
DBP 96 4 81 5 <0.0001 972 815 <0.0001 964 926 0.002
(mmHg)
Hb (g/dl) 9.7 1.2 10.210. <0.0001 9.71.0 10.01.2 0.056 9.61.1 10.11.1 <0.0001
4
Platelets 168 78 165 57 0.78 17380 16467 0.34 17580 16462 0.24
(x 109 / l
Bilirubin 1.3 0.5 1.1 0.4 0.16 1.10.5 1.20.5 0.71 1.20.4 1.30.5 0.53
(mg/dl)
AST 20 5 23 19 0.32 205 2319 0.21 215 2314 0.32
ALT 22 5 24 11 0.33 225 2622 0.24 215 2513 0.10
Total 6.8 0.7 6.8 0.6 0.95 7.00.7 6.90.5 0.61 6.80.6 6.80.6 0.63
Protein
Albumin 3.9 0.3 4.1 0.5 0.044 3.90.3 4.10.4 0.008 4.00.4 4.00.7 0.29
CrCl 111 10 129 14 <0.0001 11310 12616 <0.0001 1139 12120 0.004
24 h 133 63 254 0.065 14972 411972 0.061 13967 744134 0.002
urinary 483 1
protein
Table 3 Fetal parameters at delivery in different groups
 Table 4 . Maternal and perinatal outcomes in different groups
Parameter Labetalol Mehtyldopa Control P
(n=50) (n=49) (n=50) a b
Maternal adverse event
Any adverse 14 (28%) 21 (42.9%) 30 (60.0%) 0.004 0.12
maternal event
Maternal death 0 0 1 (2.0%) 0.34 -
Major maternal 3 (6.0%) 5 (10.2%) 11 (22.0%) 0.016 0.35
morbidity
Severe Hypotension 2 (4.0%) 8 (16.3%) 14 (28.0%) 0.005 0.043
Proteinuria 3 (6.0%) 9 (18.4%) 14 (28.0%) 0.016 0.059
Severe 0 1 (2.0%) 2 (4.0%) 0.22 0.49
preeclampsia
Antenatal 3(6.0%) 11 (22..4%) 14 (28.0%) 0.041 0.019
hospitalization
Cesarean section 9 (18.0%) 13 (26.5%) 19 (38.0%) 0.042 0.31
for PIH
Perinatal adverse event

Any adverse event 17 (34.0%) 22 (44.9%) 25 (50.0%) 0.17 0.19

Perinatal death 3 (6.8 %) 2 (4.1%) 5 (10.0%) 0.25 0.51
SGA at birth 9 (18.0 %) 14 (28.6%) 20 (40.0%) 0.33 0.21
Preterm birth 5 (10.0%) 9 (18.4%) 18 (36.0%) 0.002 0.23
5 min apgar score 4 (8.0%) 5 (10.2%) 9 (18.0%) 0.11 0.70
<5
Admission to 4 (8.0%) 11.(22.4%) 15 (30.0%) 0.036 0.049
neonatal unit
Table 5. Independent predictors of adverse maternal outcome-stepwise
multivariable logistic regresion analysis
Variable SE P
Matenal age 0.150 0.058 0.01
Level of parity
Previous PIH 1.811 0.097 0.069

Maternal weight
Resting Heart rate
Systolic blood 0.093 0.048 0.055
pressure
Diastolic blood 0.145 0.056 0.029
pressure
Hb level -0.488 0.177 0.016
Antihypertensive -1.051 0.414 0.011
medication
Use of labetalola -1.087 0.462 0.019
Use of -1.0.872 0.488 0.074
methlyldopa
Table 6. Independent predictors of adverse perinatal outcome-
stepwise multivariable logistic regression analysis
Diskusi
Pilihan antara kedua agen antihypertensive
melibatkan pengalaman dokter yang merawat
labetalol telah ditemukan menjadi lebih efektif
antihypertensive daripada methyldopa, tetapi
perbedaan dalam hasil ibu atau perinatal tidak
signicant
 labetalol mencapai peningkatan yang lebih besar
dalam fungsi ginjal dan pengurangan proteinuria
penggunaan labetalol juga dikaitkan dengan
kemungkinan lebih tinggi persalinan spontan dan
bedah sesar yang lebih sedikit untuk PIH tidak
terkontrol dibandingkan dengan metildopa
 Plouin dkk. : tidak menemukan perbedaan frekuensi
proteinuria, modus onset persalinan, atau frekuensi
operasi caesar antara labetalol dan metildopa,
namun tambahan terapi antihipertensi diperlukan
lebih sering pada pasien yang diobati dengan
metildopa
 Tingkat non-fatal kejadian perinatal yang merugikan
termasuk kelahiran prematur, SGA saat lahir, skor
Apgar rendah, dan penerimaan Untuk unit
perawatan neonatal serta kematian perinatal adalah
sebanding antara labetalol dan kelompok metildopa.
 strategi pengobatan berdasarkan penggunaan rutin
pengobatan antihipertensi untuk ringan sampai
sedang PIH menawarkan perlindungan terhadap
beberapa kejadian non-fatal ibu dan perinatal yang
merugikan dibandingkan dengan strategi tidak
menggunakan antihipertensi rutin.
CRITICAL APPRAISAL THERAPY

1. Is patient placement into Yes, patient whose met

treatment group get random requirement were randomized
actually?

2. Is all relevant clinic outcome Yes, Respond of Treatment and

had already been reported? adverse effect were reported

3. Is the patients in this study Yes

similar to your patients?
CRITICAL APPRAISAL THERAPY
4. Are both the statistical and Yes
clinical probability considered?

5. Is the therapeutic can be done Yes

in your daily practical?

6. Are all the patients included in Yes

this study considered at the end?