Anda di halaman 1dari 60

Laporan Pagi

Disusun : Dhanista HSP S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
2

IDENTITAS
Nama Pasien : An. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 1 tahun
Alamat : Karanganyar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 02-01-2017 (15.00 WIB)
Tanggal pemeriksaan : 02-01-2017 (15.30 WIB)
ANAMNESIS
(Aloanamnesis dengan Ibu Kandung Pasien)

Keluhan Utama

Sesak napas
3
1HSMRS
Ibu pasien mengeluhkan bahwa anaknya mengalami
sesak napas sejak tadi malam. Sesak napas timbul setelah
batuk. Sesak napas disertai dengan suara ngik-ngik. Sesak
napas terjadi 1 kali selama satu bulan ini. Ibu pasien juga
mengaku kalau hal ini selalu terulang setelah anaknya
kelelahan beraktivitas. Keluhan lain yaitu timbul batuk
dan pilek. Batuk hilang-timbul tanpa disertai dengan dahak.
1HSMRS

Nafsu makan dan minum baik


Kencing normal
Urin yang keluar sedikit dan frekuensi kencingnya normal
Tidak demam
Berak normal
HMRS
Sesak nafas semakin meningkat
Batuk dan pilek

Dibawa ke Poliklinik jam 12.40 mendapatkan terapi secara


inhalasi (nebulizer) yaitu bronkodilator respule 2 kali
Dilakukan cek darah lengkap
Kesan :
Sesak napas
Terdengar suara ngik-ngik
Batuk pilek
7

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat asma : diakui (dua bulan yang
lalu)
Riwayat mondok di RS : diakui (sesak nafas dua
bulan yang lalu)
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat atopi : disangkal

Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang


berhubungan dengan penyakit sekarang
8

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit


keluarga yang diturunkan
9

Pohon Keluarga

28 th 27 th

pasien 1 tahun

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit


keluarga yang diturunkan
10

Riwayat kehamilan dan Persalinan


Riwayat Kehamilan :

Ibu P1A0 mengandung saat usia 26 th. Ibu rutin


memeriksakan dan kontrol kehamilan ke dokter. Selama
hamil tidak pernah mual muntah berlebihan yang dapat
menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat
trauma, tidak sesak napas, tidak perdarahan, tekanan
darah tidak tinggi, dan tidak ada infeksi selama hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik


11

10/5/2017

Riwayat kehamilan dan Persalinan


Riwayat persalinan :

Ibu melahirkan pasien secara spontan. Umur kehamilan


35 minggu dan lahir cukup bulan, dengan berat 2100
gram dengan panjang badan 42 cm. Pada saat bayi lahir
bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan
saat lahir pada kaki.

Kesan : Riwayat persalinan tidak baik


12

10/5/2017

Riwayat kehamilan dan Persalinan


Riwayat pasca lahir :
Bayi laki-laki langsung menangis, mendapat ASI
pada hari pertama karena ASI langsung keluar,
warna kulit kemerahan, tidak kuning dan tidak
kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik


Riwayat imunisasi
Saat pemeriksaan, ibu pasien tidak membawa KMS.
Menurut pengakuan ibu, pasien mendapatkan
imunisasi dasar lengkap berdasarkan jadwal
kemenkes, imunisasi tambahan tidak dilakukan.

Kesan: Imunisasi lengkap sesuai umur


menurut Kemenkes
14

Riwayat pemberian makan


Umur 0 - 6 bulan : Asi
Umur 6 -8 bulan : Asi + nasi bubur 1/3 mangkok kecil 1x/ hari
(minggu 1 bulan 6), Asi + nasi bubur 1/3 + sayur/ lauk (dilembutkan)
mangkok kecil 3x/ hari (minggu 2 bulan 6 - 8)
Umur 8 -12 bulan : Nasi tim 1/2 mangkok kecil 3x/ hari + lauk + buah
+ sayur (dilembutkan)

Kesan : kualitas dan kuantitas baik


15

Riwayat Perkembangan Motorik Kasar


Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Mengangkat kepala 90 2 bulan 0-3 bulan
Miring 3 bulan 0-3 bulan
Tengkurap 6 bulan 3-6 bulan
Duduk sendiri 7 bulan 6-9 bulan
Merangkak 8 bulan 6-9 bulan
Berdiri 2 detik 12 bulan 10 13 bulan

Kesan: Perkembangan motorik kasar sesuai usia


16

Riwayat Perkembangan Motorik Halus


Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Menggenggam 4 bulan 3-6 bulan
Meraih benda dalam jangkauan 5,5 bulan 3-6 bulan
Memungut benda dengan cara 8 bulan 6-9 bulan
meraup
Mencorat coret 15 bulan 13-17 bulan

Kesan: perkembangan motorik halus sesuai usia


17

Riwayat Perkembangan Bahasa


Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Mengoceh spontan 3 bulan 0-3 bulan
Mengeluarkan suara bernada 6 bulan 3-6 bulan
tinggi
Bersuara tanpa arti (mamama 8 bulan 6-9 bulan
bababa)
Bicara 2 kata 12 bulan 10-18 bulan

Kesan: perkembangan bahasa sesuai usia


18

Riwayat Personal Sosial


Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Mengenal ibu 2 bulan 0-3 bulan
Membalas senyum 3 bulan 0-3 bulan
Mengeluarkan suara 5 bulan 3-6 bulan
gembira
Bertepuk tangan 12 bulan 8-12 bulan

Kesan: personal sosial sesuai usia


19

Riwayat lingkungan
Anak tinggal bersama kedua orang tua, lantai
keramik, dinding tembok, atap genteng, jendela
ada, ventilasi cukup, kamar mandi didalam rumah,
sumber air dari sumur, sumber air minum air
sumur
Saat ini tidak ada yang sakit serupa dilingkungan

Kesan : Lingkungan rumah baik dan tidak


ada faktor risiko penyakit yang ditularkan
20

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Pasien tampak sesak napas
Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign
Frekuensi nadi : 110 X
Respiratory rate : 50 x/ menit
Suhu : 37,0 C
21

Pemeriksaan fisik
- BB : 4,5 kg
- PB : 55,0 cm
- LK : 37,0 cm
PB // U : berada diantara median dan -1 SD (gizi baik)
BMI // U : berada diantara median dan -1 SD (normoweight)

Kesan : Status gizi baik


22

add footer here (go to 10/5/2017

Grafik fenton
view menu and choose
header)
23

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan kulit
Warna : sawo matang
Turgor kulit : < 2 detik (baik)
Kelembapan baik
Edema (-)

Kesan : Kulit dalam batas normal


24

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher Thorak
Bentuk dada Normal
Tidak ada perbesaran Kelenjar
Getah bening Retrakasi dada subcostalis, sub sternalis,
Tidak ada pembesaran kel.Tiroid inter costalis, supra sternalis(+/+)
Simetris
Tidak ada ketertinggalan gerak

Kesan : Tampak Retrakasi dada


Kesan : Leher dalam batas normal (+/+)
25

Pulmo
Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.

Perkusi
Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+/+) Normal, Ronkhi (-/-)
Wheezing (+/+).

Kesan : Auskultasi pada pulmo terdengar wheezing pada paru kanan


dan kiri
26

Jantung

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan

Kesan : Jantung dalam batas normal


27

ABDOMEN
Inspeksi Sikatrik (-)
Benjolan (-)
Distended(-)

Auskultasi Bising usus / peristaltik (+) normal


Palpasi Dinding perut Supel, turgor baik

Perkusi Timpani

Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas


normal
28

Ekstermitas

Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas


CRT <2 detik
Turgor baik

KESIMPULAN : Pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal


PEMERIKSAAN KHUSUS 29

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-), hiperemis


(-), sekret (-)

Hidung : sekret (-), napas cuping hidung (+/+)

Telinga : hiperemis (-)

Mulut : sianosis (-), tonsil T1/T1, tonsil hiperemis (-/-)

Kesan : Napas cuping hidung (+/+)


30

Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 02-01-2017)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL


Leukosit 14.90 103/ul 4.50 13.00
Eritrosit 5.31 jt/ul 3.8 5.0
Hemoglobin 10.6 g/dl 10.8 15.6
Hematokrit 32.3 % 33.0 45.0
Trombosit 318 103/ul 184 - 488
Netrofil 61.7 % 50 - 70
Limfosit 30.2 % 25 - 40
Monosit 6. 8 % 28
MCV 60.8 fl 69.0 93.0
MCH 20.0 pg 22.0 34.0
MCHC 32.8 g/dl 32.0 36.0
MPV 10.1 fl 9.0 13.0
31

Ringkasan Data Dasar


Anamnesis :
Sesak napas sejak 1 hari
Batuk dan pilek
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : anak tampak sesak napas
N : 110x, RR : 50x/m, S: 37,0 derajat celcius.
Thorax : retraksi dada (+/+)
Paru : Suara tambahan wheezing (+/+)`
Hidung: Napas cuping hidung (+/+)
32

Ringkasan Data Dasar


Pemeriksaan penunjang :
Darah rutin
Hb turun, MCV turun, MCH turun
33

Assesment
Asma bronkhiale serangan berat frekuensi persisten
DD : Bronkitis
Bronkiolitis
Bronkopneumonia
Anemia mikrositik hipokromik
34

Planning diagnose
Pemeriksaan rontgen
Recommended Dietary Allowances (RDA)
untuk bayi dan anak
Umur BB TB Kalori Protein Cairan
(tahun) (kg) (cm) (kkal/kg (g/kg) (ml/kg)
)
Bayi 0-0,5 6 60 108 2.2 140-160
0,5-10 9 71 98 1.5 125-145
Anak 1-3 13 90 102 1.23 115-125
4-6 20 112 90 1.2 90-110
7-10 28 132 70 1.0 70-85
Pria 11-14 45 157 55 1.0 70-85
15-18 66 176 45 0.8 50-60
Wanita 11-14 46 157 47 1.0 70-85
15-18 55 163 40 0.8 50-60

kebutuhan energi : Nasi + lauk+ buah +


Kalori : x 102= 1710 kkal
sayur mangkok sedang 3 kali/hari dan
Protein : x 1,23 = 22,8 g
makan ringan 2 x hari rute oral
Cairan : x 115= 1710 ml
36

TERAPI
Nebulizer Kombinasi bronkhodilator dan
ipatropium bromide
S
37

Rencana pengelolaan

Monitor keadaan umum dan tanda vital


Monitor Saturasi Oksigen
38

add footer here (go to 10/5/2017


view menu and choose
header)

TERIMA KASIH
39

Asma Bronkiale
40

add footer here (go to 10/5/2017


view menu and choose
header)

Definisi
Asma adalah keadaan inflamasi kronik dengan
penyempitan saluran pernapasan yang
reversibel. Tanda karateristik berupa episode
wheezing berulang, sering disertai batuk yang
menunjukkan respon terhadap obat
bronkodilator dan anti-inflamasi (WHO-
Indonesia, 2008)
Epidemiologi

Data epidemiologi Amerika Serikat pada saat


ini diperkirakan terdapat 4-7% (4,8 juta
anak) dari seluruh populasi asma (Akib,
2002).
42

ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO


Faktor genetik Faktor lingkungan
1. Hiperreaktivitas 1. Alergen didalam ruangan
2. Atopi/Alergi bronkus 2. Alergen di luar ruangan
3. Faktor 3. Makanan
yang memodifikasi 4. Obat-obatan tertentu
penyakit genetik 5. Bahan yang mengiritasi
6. Ekspresi emosi berlebih
4. Jenis Kelamin
7. Asap rokok dari perokok aktif dan
5. Ras/Etnik pasif
8. Polusi udara di luar dan di dalam
ruangan
9. Exercise induced asthma, mereka
yang kambuh asmanya ketika
melakukan aktivitas tertentu
10.Perubahan cuaca
FAKTOR PENCETUS
Ekstrinsik

Instrinsik Gabungan

Klasifikasi
Asma
PATOGENESIS
LANGKAH DIAGNOSTIK

Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Tabel 1. Derajat Beratnya Serangan Asma Episode Akut

Ringan Sedang Berat


Aktivitas Dapat berjalan Jalan terbatas Sukar berjalan
Dapat berbaring Lebih suka duduk Duduk membungkuk ke
depan
Bicara Beberapa kalimat Kalimat terbatas Kata demi kata
Kesadaran Mungkin terganggu Biasanya terganggu Biasanya terganggu
Frekuensi napas Meningkat Meningkat >30 x/menit
Retraksi otot-otot Umumnya tidak ada Kadang kala ada Ada
bantu napas
Mengi Lemah sampai sedang Keras Keras
Frekuensi nadi <100 100 200 >120
Pulsus paradoksus Tidak ada (<10 mmHg) Mungkin ada (10 25 Sering ada (>25 mmHg
mmHg)
APE sesudah >80% 60 80 % <60 %
bronkodilator (%
predikasi)
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg <45 mmHg
SaO2 >95% 91 95 % <90%
Tabel 2. Diagnosis Banding Anak yang datang dengan Batuk dan atau Kesulitan bernapas

Diagnosis Gejala yang Ditemukan


Pneumonia Demam
Batuk dengan napas cepat
Crackles (ronki) pada auskultasi
Kepala terangguk-angguk
Pernapasan cuping hidung
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
Merintih (grunting)
Sianosisi
Bronkiolitis Episode pertama wheezing pada anak umur <2 tahun;
Hiperinflasi dinding dada;
Ekspirasi memanjang;
Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai;
Kurang/tidak ada respons dengan bronkodilator
Asma Riwayat wheezing berulang;
Lihat tabel 3 (Diagnosis banding anak dengan
wheezing)
Tabel 2. Diagnosis Banding Anak yang datang dengan Batuk dan atau Kesulitan bernapas

Gagal jantung Peningkatan tekanan vena jugularis;


Denyut apeks bergeser ke kiri;
Irama derap;
Bising jantung;
Crackles/ronki di daerah basal paru;
Pembesaran hati.
Penyakit jantung Sulit sulit makan atau menyusu
bawaan Sianosis
Bising jantung
Pembesaran hati
Efusi/empiema Bila masif terdapat tanda pendorongan
organ intra toraks
Pekak pada perkusi
Tabel 2. Diagnosis Banding Anak yang datang dengan Batuk dan atau Kesulitan bernapas

Tuberkulosis Riwayat kontak positif dengan pasien TB


(TB) dewasa
Uji tuberkulin positif (10 mm, pada keadaan
imunosupresi 5 mm)
Pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan
menurun
Demam ( 2 minggu) tanpa sebab yang jelas
Batuk kronis ( 3 minggu)
Pembengkakan kelenjar limfe leher, aksila,
inguinal yang spesifik. Pembengkakan
tulang/sendi punggung, panggul, lutut, falang.
Tabel 2. Diagnosis Banding Anak yang datang dengan Batuk dan atau Kesulitan bernapas

Pertusis Batuk paroksismal yang diikuti dengan whop,


muntah, sianosis, atau apnu
Bisa tanpa demam
Imunisasi DPT tidak ada atau tidak lengkap
Klinis baik di antara episode batuk
Benda Asing Riwayat riba-tiba tersedak
Stridor atau distres pernapasan tiba-tiba
Wheeze atau suara pernapasan menurun yang
bersifat fokal
Pneumotoraks Awitan tiba-tiba
Hipersonor pada perkusi di satu sis dada
Pergeseran mediastinum
Sumber: WHO Indonesia, 2008
Tabel 3. Diagnosis Banding Anak dengan Wheezing

Diagnosis Gejala
Asma Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan
dengan batuk dan pilek;
Hiperinflasi;
Ekspirasi;
Berespons baik terhadap bronkodilator
Bronkiolitis Episode pertama wheezing pada umur <2 tahun;
Hiperinflasi dinding dada;
Ekspirasi memanjang;
Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai;
Respons kurang/tidak ada respons dengan bronkodilator
Wheezing berkaitan Wheezing selalu berkaitan dengan batuk dan pilek;
dengan batuk dan pilek Tidak ada riwayat keluarga dengan asma/eksem/hay fever;
Ekpirasi memanjang;
Cenderung lebih ringan dibandingkan dengan wheezing
akibat asma;
Berespon baik terhadap bronkodilator.
Tabel 3. Diagnosis Banding Anak dengan Wheezing

Benda asing Riwayat tersedak atau wheezing tiba-tiba;


Wheezing umumnya unilateral;
Air trapping dengan hipersonor dan pergeseran
Pneumonia Batuk dengan napas cepat;
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam;
Demam;
Crackles/ronki;
Pernapasan cuping hidung;
Merintih/grunting.

Sumber: WHO Indonesia, 2008, Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pedoman Bagi
Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama Pertama di Kabupaten/Kota. Hlm: 97
TATALAKSANA
Tabel 4. Pengobatan Asma Jangka Panjang Menurut Sistem Anak Tangga

Tahap Obat Pencegah Pilihan lain


Harian
Asma Tidak diperlukan
intermitten
Asma Kortikosteroid Teofilin lepas lambat
persisten hirup Kromolin
ringan Anti leukotrin
Asma persisten Kortikosteroid hirup + Kortikosteroid hirup + teofilin
sedang LABA (long acting lepas lambat
beta agonis) Kortikosteroid hirup + oral
LABA, atau
Kortikosteroid hirup dosis lebih
tinggi
Kortikosteroid hirup dosis lebih
tinggi + anti leukotrien
Asma persisten Kortikosteroid inhalasi
berat + LABA satu atau lebih
obat berikut bila
diperlukan
Teofilin lepas lambat
Anti leukotrien
LABA oral
Kortikosteroid oral
Anti IgE
Pengobatan Asma Akut
1. Pemberian oksigen : 1 3 liter/menit, diusahakan sampai Sa
O2 92%
2. Bronkodilator agonis beta 2 hirup (kerja cepat : salbutamol)
dengan MDI atau nebulizer. Dosis salbutamol adalah 2,5
mg/kali nebulisasi; bisa diberikan setiap 4 jam, kemudian
dikurangi sampai setiap 6 8 jam bila kondisi membaik;
3. Kortikosteroid sistemik
Metilrednisolon 0,3 mg/kgBB/kali tiga kali sehari
pemberian oral atau deksametason 0,3 mg/kgBB/kali
IV/oral tiga kali sehari pemberian selama 3-5 hari.
PROGNOSIS
Sampai sejauh ini berlum ada obat
yang dapat menyembuhkan asma, karena
itu dipakai istilah terkendali dalam
pengobatan asma. Pada asma serangan
dapat hilang dengan atau tanpa obat.
KOMPLIKASI
Jika anak gagal merespon terapi diatas,
atau kondisi anak memburuk secara tiba-tiba,
lakukan pemeriksaan foto dada untuk melihat
adanya pneumotoraks/atelektasis (WHO-
Indonesia, 2008). Selain itu, asma juga dapat
menimbulkan komplikasi sebagai berikut:
(Sukamto-IPD, 2006)
Pneumomediastinum dan emfisema subkutis
Aspergilosis bronkopulmoner alergik
Gagal napas
Bronkitis
Faktur iga
DAFTAR PUSTAKA
Akib, AP, Arwin. 2002. Asma Bronkial pada Anak. Jakarta: Sari Pediatri, Vol. 4, No.
2, September 2002: 78 82
Sharma. D, Girish. 2009. Asthma. Department of Pediatrics, Rush University
Medical Center, Rush Children's Hospital; Director of Pediatric Pulmonary
Section and Rush Cystic Fibrosis Center.
Sukamto. 2006. Asma Bronkial. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI
Tanjung, Dudut. 2003. Asuhan Keperawatan Asma Bronkial. Medan: Universitas
Sumatera Utara Fakultas Kedokteran Program Studi Ilmu Keperawatan,
Makalah Digitized by USU digital library
WHO-Indonesia. 2008. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit-Pedoman Bagi
Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta: WHO
Indonesia