Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN JAGA

STASE PENYAKIT DALAM


KAMIS, 28 SEPTEMBER 2017
DAFTAR PASIEN BARU
No Identitas Usia Masuk Masuk Bangsal DPJP Diagnosis
IGD Bangsal

1 S 76th 12.34 17.30 Dahlia Atas dr. E Atrial Fibrilasi

2 R 52th 16.40 18.50 Dahlia Atas dr. A Febris, Dyspneu,


Colelitiasis
3 SM 49th 09.40 15.00 Dahlia Atas dr. M Febris akut, DM II

4 NA 58th 08.00 13.00 Kemuning dr. E CHF NYHA III, AF,

5 T 63th 21.00 23.00 Palem dr. M DM, HT

6 SU 50th 09.50 11.52 Palem dr. I Asma Bronkhial

7 R 61th 13.00 17.00 Palem dr. IM DM-Hipoglikemia

8 T 59th 14.25 16.30 Dahlia dr. A Febris, DM II Terkontrol


Bawah
Hari, tanggal : Jumat, 6 Oktober 2017
Tgl masuk : 01 Oktober 2017ukul 14.30 WIB
DPJP : dr. E
Ruangan : Palm
No. RM : 521525

Identitas
Nama : Ny. MT
Usia : 61 tahun
Tanggal lahir : 01 - 07 - 1956
Jenis kelamin : Perempuan
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Nafas

RPS
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 1 minggu SMRS. Sesak terjadi
setiap saat dan memberat di malam hari hingga terbangun dari tidur. Sesak
nafas dan kaki yang bengkak sehingga menyulitkan dalam beraktivitas.
Sesak dada terasa berkurang jika beristirahat dengan diberikan dua bantal.
Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk dengan dahak produktif bewarna
kuning kehijauan sejak 3 minggu yang lalu. Gejala lain yang dirasakan yaitu
berkeringat, lemas, Riwayat Demam (-), mual (-), muntah(-)
RPD
Diabetes Mellitus (-), Kolesterol (-), Hipertensi (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Operasi (-)
Penggunaan Obat-obatan (-)

RPK
-

Riwayat Pribadi Sosial ekonomi


Pasien menggunakan BPJS. Pasien memiliki kebiasaan merokok, suami pasien
seorang perokok.
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak lemah, CM
TTV :
TD : 140/90 mmHg, tidur, manset dilengan kanan,large adult cuff
HR : 110 x/menit, irama iregular
R : 23 x/menit, irama regular
T : 36,4C

Kepala:
Insp:
Mata : Konj. Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-)
Mulut : bibir sianosis (-)
Telinga : Sekret (-)
Palp: Nyeri tekan (-), masa (-)
Leher :
JVP 5+3 meningkat

Thorax
Pulmo :
Insp : simetris dx = sin, retraksi (-)
Palp : fremitus raba dx = sin
Perk : Sonor (+/+)
Ausk: suara dasar bronchovesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Cor :
Insp : ictus cordis tampak
Palp : ictus cordis teraba di SIC VII linea mid axillaris anterior sinistra
Perk :
Batas jantung
kanan atas : SIC II parasternal dx
kiri atas : SIC II parasternal sin
kanan bawah : SIC VI parasternal sinistra
kiri bawah : SIC VII linea mid axillaris anterior sinistra
Ausk: bising jantung murmur
Abdomen
Insp : Datar
Ausk : BU: 12 x/menit
Perk : Timpani pada seluruh regio
Ausk : Nyeri tekan (-)

Extremitas :
Insp : Edema - - , turgor kulit <2 detik
- -
Palp : akral hangat, nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Leukosit : 7,7 10^2/l


Eritrosit : 5.5 10^6/l ()
Hemoglobin : 11,1 g/dl ()
Hematokrit : 36 %
MCV : 65 ()
MCH : 20 ()
MCHC : 31()
Trombosit : 431 10^3/l ()
Diff count
Eosinofil : 2.40 %
Basofil : 0.60 %
Netrofil : 56.60 %
Limfosit : 25.90 %
Monosit : 13.50 % ()
MPV : 10.1fL
RDW-SD : 48.9 fL ()
RDW-CV : 22.5 % ()
Irama : asinus
Rate : 160 x/menit
Axis : Right Axis Deviation
Gambaran EKG :
1. Bifasik pada I dan aVR
2. AF pada II, III, aVL, aVF
3. VF pada V1
4. VES pada V2,V3,V4
5. Depresi segmen ST dan inversi gelombang T pada V5 dan V6
6. Gelombang S persisten pada V5 dan V6
7. S pada V1+ R pada V5 atau V6 32 cm
DX KERJA: CHF NYHA III

DD:
- Unstable Angina Pectoris
- Bronchopneumonia

PLANNING:
TTV
Pemeriksaan Marka Jantung
Echocardiography
EKG
Darah Lengkap
Elektrolit
TATALAKSANA IGD

1. Tirah baring
2. Pemberian oksigen
3. Infus RL
4. ISDN sublingual 2,5- 15 mg
5. Injeksi furosemide intravena 2x1 mg
6. Digoksin iv
Terapi
1.Modifikasi Hidup
a.Pembatasan Asupan cairan 1-1,5 liter
b.Edukasi keluarga berhenti merokok
c.Tirah Baring
2. Farmakologi:
AKUT:
a. Terapi O2 2-4 liter/menit
b. pasang iv line lanjut pemberian furosemide 20-40
mg/dl diulang tiap
jam sampai dosis maksimal 600 mg
KRONIK:
a. Diuretik: Furosemide 20-40 mg dikombinasikan dengan
Thiazide
b. Angiotensin II receptor blocker
c. Digoksin 250-500 mcg dalam 15-20 menit