PRESENTASI KASUS

identitas pasien
nama: Tn. JR
tanggal lahir/usia: 6-3-1987/29 tahun
alamat: Kertasari, Kab. Bandung
status: menikah
agama: Islam
tanggal pemeriksaan: Jumat, 17 Februari 2017
jam : 17.32
anamnesis
keluhan utama: perut kembung
Pasien datang ke IGD RSBSA dengan keluhan perut
kembung sejak 1 minggu lalu.
Nyeri perut +, mual +, muntah +
Pasien juga mengeluhkan perut membesar, tidak
bisa BAB 2 hari, awalnya BAB keras, bercampur
lendir dan darah sejak 1 tahun yang lalu.
Usaha berobat : RS Al Ihsan dilakukan foto BNO
ileus obstruktif letak rendah, rencana laparotomi
tapi kemudian dirujuk (membawa surat pengantar
ke RSHS 17 februari 2017)
pemeriksaan fisik
KU: CM
TTV:
TD 160/100
N 120x/menit
R 32x/menit
S 36,2o C
kepala: mata: CA -/-, SI -/-
thorax: VBS ka = ki, rh -/- wh -/-
pemeriksaan fisik
abdomen: cembung, tegang, Bising usus +,
metallic sound -, nyeri tekan di seluruh lapang
perut
ext: akral hangat, CRT <2
Rectal toucher : spinchter baik, mukosa rata,
feses -, darah -, tidak teraba massa
pemeriksaan penunjang
pemeriksaan hasil
Hb 16,7
Ht 52
leukosit 7100
trombosit 279.000
BT 8
CT 2
GDS 88
kreatinin 1,4
SGPT 11
Foto BNO LLD
Interpretasi
preperitoneal fat jelas
kontur kedua ginjal tidak jelas
distribusi udara colon tampak berlebih disertai
penebalan sebagian dindingnya dengan fecal
material di dalamnya
pada posisi tegak: air fluid level +, free air
subdiafragma

kesimpulan: observasi ileus obstruksi letak

rendah
ileus obstruktif letak rendah ec susp tumor Colon sinistra
penatalaksanaan
penatalaksanaan awal di IGD
rehidrasi dengan RL 3 labu
pasang NGT dan kateter
puasa
co dr. Danny, SpB
Perbaikan KU
selanjutnya RL 20 tpm
puasa
Observasi vital sign
Ceftriaxon 2x1 gr IV
Ranitidin 2x1 amp IV
Ketorolac bila nyeri
Timeline ..

Senin 20/02/17
Jumat 17/2/17 Sabtu 18/02/17 Minggu 19/02/17
Ruangan (visit dr Ruangan (visit dr Ruangan (dr Danny Sp
Masuk IGD, rawat ruangan) ruangan) B)
inap
S : kembung, nyeri S : kembung, nyeri Dx peritonitis ec
Dx ileus obstruktif perut perut
letak rendah perforasi
Dx : tetap Dx : tetap
Pro LE
Follow up
Jumat 17 februari 2017
Pasien datang ke IGD rujukan dari RS Al Ihsan dengan Ileus obstruktif
letak rendah
KU : CM
TTV : TD 160/100
N 120x/menit
R 32x/menit
S 36,2o C
Keluhan : perut kembung, terasa membesar 1 minggu, BAB tidak bisa, nyeri
perut, mual, muntah
PF : abdomen cembung, tegang, Bising usus +, metallic sound +, nyeri
tekan di seluruh lapang perut
Rectal toucher : spinchter baik, mukosa rata, feses -, darah -, tidak teraba
massa
Th/ Infus RL 20tpm, pasang NGT dan kateter, puasa, observasi, ceftriaxone
2x1gr IV, ranitidine 2x1amp IV, ketorolac bila nyeri
follow up..
Sabtu, 18/2/2017 Minggu, 19/2/2017
visit oleh dr. jaga ruangan visit oleh dr. jaga ruangan
S: kembung +, muntah -, BAB S: kembung +, muntah -, BAB-, flatus
O: KU CM +
TD 110/70 O: KU CM
N 120 TD 110/70
R 32 N 110
S afebris R 30
keluar cairan jernih dari NGT 20 cc S afebris
abd: cembung, keras, BU +, metallic abd: cembung, keras, BU +
sound -, NT + seluruh lapang perut A: ileus obstruktif
A: ileus obstruktif P: th/ lanjut
P: th/ lanjut
follow up..
Senin, 20/2/2017
visit dr. Danny, SpB
S: kembung +, muntah -, BAB , sesak nafas
O: KU CM
TD 130/90
N 102
R 28
S afebris
SpO2 : 85%
keluar cairan jernih dari NGT 20 cc
abd: cembung, keras, BU - , nyeri tekan
seluruh lapang perut
A: ileus obstruktif
P: pro LE
Co dr Nurhadi Sp An pasang ventilator
 Kesan:
pneumoperitoneum,
ec perforasi
tak tampak TB paru
aktif/BP
tampak pembesaran

foto thorax
jantung ringan
laporan operasi I
diagnosis pra bedah: peritonitis ec perforasi
hollow fiscus ec ileus obstruksi ec tumor colon
kiri
jenis operasi: LE + colostomy + mucous fistula +
biopsi tumor rectosigmoid
diagnosis pasca bedah: perforasi caecum ec ileus
obstruksi total ec tumor rectosigmoid
laporan operasi I
ditemukan feses 100 cc berasal dari perforasi
caecum diameter 2 cm
ditemukan tumor rectosigmoid yang sudah
melekat ke dinding abdomen + dinding vesica
urinaria + omentum + dinding colon descenden
tidak ditemukan nodul di hepar
Tidak teraba KGB paraileaca (-), paracolica (-)
Ditemukan dilatasi colon mulai dari proximal
sumbatan hingga colon transversum
DILATASI

DILATASI

DAERAH
TUMOR
Timeline...

Selasa 21/02/17
Rabu 22/02/17
Ruang ICU (visit dr Danny
Ruang ICU (visit dr Danny
Senin 20/02/17 SpB
SpB
Post Op Dx : perforasi S : nyeri perut
S : nyeri perut
caecum ec ileus obstruksi O : defance muscular +
O : defance muscular +
total ec tumor A : Susp abdominal
rectosigmoid A : Susp abdominal
compartement
compartement
P :th/lanjut, inform consent
P :pro LE cito
keluarga
follow up..
Senin, 20/2/2017
pasien masuk ICU post op
visit dr. Nurhadi, SpAn:
observasi TTV
awasi diuresis 30-60 cc/kg/jam
O2 3 LPM
tramadol dalam RL 500 cc 20 tpm
visit dr. Danny, SpB:
A: post LE + colostomy + peritonitis ec
perforasi colon ec ileus obstruktif ec ca
rectosigmoid
P:
puasa sampai os sadar
diet lunak
Cefoperazone 2x2 gr
Metronidazole 3x500 mg
Ketorolac 3x1 amp
Ranitidin 2x1 amp
observasi di ICU
follow up..
Selasa, 21/2/2017 (POD I)
visit dr. Danny, SpB visit dr. Nurhadi, SpAn
S: nyeri perut +, nyeri di bekas op S: sesak napas,, nyeri perut

O: KU CM O: KU CM
TD 122/71 TD 190/100
N 121 N 140
R 15 R 40
S 36,6 SpO2 95%

abd: datar, BU -, defans muscular +, A: pro op ASA III/IV

NT + di seluruh lapang perut
A: susp. Abdominal compartement
syndrome
P: th/lanjut, inform consent keluarga
follow up..
Rabu, 22/2/2017
visit dr. Danny, SpB visit dr. Nurhadi, SpAn
S: nyeri perut +, sesak napas + S: sesak napas +

O: KU CM, sakit berat O: KU CM, sakit berat

TD 158/79 TD 129/74
N 139 N 150
R 27 R 32
S 37,1 S 95%

abd: datar, BU -, defans muscular +, A: tetap

NT + di seluruh lapang perut
A: tetap
P: rencana LE cito
laporan operasi II
Pukul 13.35 dilakukan operasi ke 2
diagnosis pra bedah: abdominal compartement
syndrome
jenis operasi: LE + reseksi colon + colonostomy colon
descendens
diagnosis pasca bedah: perforasi colon transversum
DO
cairan feses 1500-2000 cc dari 4 titik perforasi di colon
transversum
Dilakukan hemicolectomy dextra extended
Dibuat mucous fistula pada colon descendens
Cuci ruang abdomen + pasang silicon drain
Tutup luka operasi
4 TITIK PERFORASI

LOKASI TUMOR
follow up..
Rabu, 22/2/2017
visit dr. Danny, SpB: visit oleh dr. jaga ruangan
S: sulit dinilai S: sulit dinilai
O : TD 95/50 O: TD 97/54
A: post LE + reseksi hemicolectomy
dextra extended + dengan mucus co dr. Rani, SpPD:
fistula (colon descendens) start dobutamin 3 mcg/kgBB
P: vascon 0,1 mcg/kgBB
puasa sampai os sadar, selanjutnya D5 : NaCl 1:1
diet cair neukin 1x300 mcg
Cefoperazone 2x2 gr IV besok cek sysmex, AGD, Na, K, SGPT,
Metronidazole 3x500 mg IV bilirubin
analgetik sesuai dr. Nurhadi, SpAn
Ranitidin 2x1 amp IV lapor dr. Nurhadi, SpPD:
mode ventilator diubah ke kontrol
visit dr. Nurhadi, SpAn: vascon mulai mode
0,1 microgram /KgBB
target MAP >65
follow up..
Kamis, 23/2/2017
pk 00.50

S: -
O:
TD
HR
pupil midriasis total, RC -/-

dilakukan RJP 5 siklus 2x

pasien dinyatakan meninggal

PENGAYAAN
ILEUS
Gangguan passage usus yang menyebabkan
perjalanan pencernaan terhambat

Klasifikasi :
1. Ileus obstruktif sumbatan
2. Ileus paralitik peristaltik
Ileus obstruktif
Ileus obstruktif letak tinggi lambung ileum
Ileus obstruktif letak rendah colon - anus
Etiologi
Sumber obstruktif :
Corpus alienum
Atresia / stenosis
Invaginasi
Volvulus
Tumor
Insidensi dan distribusi
Obstruksi usus besar pada keganasan 55% dari
kasus
Tumor colorektal 6-29%
Obstruksi komplit akut 8-10%
Tumor colon ascenden (16%), flexura hepatic
(3%), kolon tranversal (11%), flexura splenic (12%),
colon descenden (10%), colon sigmoid (35%)

Bowel obstruction/ John P Welch, M.D/ 1990

Mekanisme
Impaksi feses
Kelelahan otot saluran cerna
Meningkatnya produksi gas karena flora usus
Edema karena inflamasi
Kausal etiologi
Syok kematian
Foto BNO ileus
Gejala
Nyeri perut / abdominal pain kolik
Distensi
Konstipasi
BAB berdarah
Darm kontur dan darm steifung
Bising usus meningkat
Rectal toucher ada massa
Mual muntah (bergantung lokasi)
Penatalaksanaan
Resusitasi cairan dan elektrolit
Antibiotik spektrum luas (2nd cephalosporin
aminoglycoside-metronidazole-ampicilin)
Pemasangan kateter dan nasogastric tube
Pembedahan causa low anterior resection
Komplikasi
Perforasi Peritonitis
Sepsis
Dehidrasi
Syok
Prognosis
Klasifikasi DUKE
1. DUKE A mukosa, muscularis
2. DUKE B muscularis full
3. DUKE C + lymp node
4. DUKE D + organ lain

http://about-cancer.cancerresearchuk.org/dukes-staging