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Escola Superior de Cincias da

Santa Casa de Misericrdia de


Vitria (EMESCAM)

SEMINRIO

Insuficincia Cardaca

Internato de Clnica Mdica II


Vitria ES
2013
Classes de Recomendaes
Recomendao Definio Sugesto
Classe I Evidncia e/ou acordo consenso geral de recomendado
que um dado tratamento ou ou indicado.
procedimento benfico, til e efetivo.
Classe II Evidncia conflitante e/ou uma
divergncia de opinio sobre a utilidade
ou eficcia do tratamento ou
procedimento.
Classe IIa Mais evidncias favorveis de utilidade Deve ser
ou eficcia. considerado.
Classe IIb Utilidade ou eficcia bem menos Pode ser
estabelecida por evidncia ou opinio. considerado.
Classe III Evidncia ou consenso geral de que um No
dado tratamento ou procedimento no recomendado.
til ou efetivo, e em alguns casos pode
ser danoso.
Nveis de Evidncia

Nvel A Informaes derivadas de ensaios


clnicos randomizados ou meta-
anlises.
Nvel B Informaes derivadas de um nico
ensaio clnico randomizado ou
grandes estudos no
randomizados.
Nvel C Consenso da opinio de
especialistas e/ou pequenos estudos,
estudos retrospectivos, registros.
Epidemiologia
Paradoxo das doenas cardiovasculares
Prevalncia: 1 a 2% da populao
No Brasil: 6,4 milhes pacientes
Incidncia: 2 milhes casos/ano no mundo
Prevalncia:
1% (50 anos)
6-10% (> 65 anos)
Elevada mortalidade
50% pacientes: bito em 4 anos
Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 3-70 suppl.1.
Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v.1.
Epidemiologia
Morte Sbita: 30 a 50% dos bitos
IC como via final comum da maioria das
afeces cardiovasculares
Fatores de risco para doenas cardiovasculares
so fatores de risco para IC e sua progresso
Principal etiologia no Brasil
Cardiomiopatia isqumica crnica associada
hipertenso arterial

Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 3-70 suppl.1.


Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v.1.
Definio
uma sndrome clnica complexa de
carter sistmico, definida como disfuno
cardaca que ocasiona inadequado
suprimento sanguneo para atender
necessidades metablicas tissulares, na
presena de retorno venoso normal, ou
faz-lo somente com elevadas presses de
enchimento.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 3-70 suppl.1.


Fisiopatologia

Insuficincia Cardaca

Reteno de
Vasoconstrio Na+ e H2O
perifrica

- Ativao simptica
- Ativao SRAA inotropismo
- Liberao ADH cronotropismo

Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v1.


Fisiopatologia
Mecanismos Deletrios
Presso das cmaras cardacas
Hipertrofia ventricular
Dilatao ventricular
Presso dos vasos pulmonares

FC e contratilidade
isquemia miocrdica remodelamento cardaco

RVS consumo de O2 miocrdico


ADH reteno H2O, hiponatremia

Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v1.


Fisiopatologia
Mecanismos Auxiliadores

BNP
Prostaglandinas
Bradicininas

Vasodilatao Arterial
Natriurese
Diurese

Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v1.


Etiopatogenia
Anormalidades Cardacas Substncias Circulantes
Anormalidades estruturais SRAA Citocinas (endotelina,
Miocrdio ou micito SN simptico (NA) TNF e interleucinas)
Acoplamento excitao-contrao anormal Vasodilatadores Vasopressina
Dessensibilizao -adrenrgica (bradicinina, NO e Metaloproteinases
Hipertrofia prostaglandinas) (matriz)
Necrose Peptdeos natriurticos
Fibrose
Apoptose


Cmera ventricular esquerda
Remodelamento
Outros Fatores
Dilatao
Esfericidade aumentada Fatores genticos (sexo e idade)
Dilatao aneurismtica ou adelgaamento da parede Fatores ambientais (lcool, tabaco e drogas )
Artrias coronrias Condies coexistentes
Obstruo Diabetes mellitus
Inlamao
Hipertenso
Anormalidades funcionais Doena renal
Regurgitao mitral Doena arterial coronariana
Isquemia intermitente ou miocrdio hibernante Anemia
Arritmias ventriculares ou atriais induzidas Obesidade
Interao ventricular alterada SAHOS
Depresso

N Engl J Med 2003;348:2007-2018.


Remodelamento Ventricular aps IAM e
na Insuficincia Cardaca Diastlica e Sistlica

N Engl J Med
2003;348:2007-2018.
Classificao
Quanto ao Dbito Cardaco

IC de Baixo Dbito
- Disfuno Sistlica
- Disfuno Diastlica Ventrculo Esquerdo
- Disfuno Associada Ventrculo Direito

IC de Alto Dbito
- Anemias, Sepse, Beribri, Doena de Paget
ssea, Fstulas arteriovenosas, Tireotoxicose
Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v1.
Manifestaes Clnicas
Sinais de IC: Sintomas da IC:
Taquicardia Dispneia aos esforos
B3 Dispneia em repouso
Aumento do pulso venoso Ortopneia
jugular Dispneia paroxstica noturna
Refluxo hepatojugular Fadiga
Crepitaes bilaterais Tolerncia reduzida aos
Edema perifrico esforos
Desvio lateral do ictus cordis Tosse sem causa aparente
Aumento de peso Estado confusional agudo
Aumento da frequncia Nuseas
respiratria Dor abdominal
Declnio do estado funcional
Hiporexia

Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 3-70 suppl.1.


Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v.1.
Classificaes Clnicas da Gravidade da Insuficincia Cardaca

N Engl J Med 2010;362:228-238.


Diagnstico
Suspeita de IC
Baseada em sintomas e/ou sinais sugestivos

Presena de Doena Cardaca? No


Avaliao com ECG, Rx de trax ou BNP/NT-pro BNP
IC pouco
Sim
provvel
Disfuno Cardaca Detectada?
Ecocardiograma No
Sim

Avaliar Etiologia, Gravidade, Fatores Precipitantes


e Tipo de Disfuno Cardaca Exames
adicionais
Escolher a Estratgia Teraputica
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Abordagem do Paciente com
Insuficincia Cardaca
Mtodos diagnsticos
ECG
Troponina ultrassensvel e Polimorfismo
BNP ou NTproBNP
Ecodopplercardiograma
Imagem por medicina nuclear (SPECT e PET)
TC cardaca e RM
Teste ergoespiromtrico

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Seguimento Clnico
Recomendao Indicaes Evidncia
Avaliar a cada consulta o estado funcional e volmico,
I C
por anamnese e exame fsicos focados para IC
Monitorar periodicamente eletrlitos e parmetros de
I B
funo renal
Avaliar adeso do paciente a medidas de restrio
I C
salina
Reavaliao ecocardiogrfica em pacientes cujo quadro
IIa C
clnico necessite readequar o manejo teraputico
Medidas seriadas de BNP ou NTproBNP como
IIb complemento ao exame fsico para guiar tratamento em A
pacientes com IC
IIb Telemonitoramento para o seguimento de pacientes com IC A
Realizar ecocardiograma de forma seriada para
III avaliao de frao de ejeo de ventrculo esquerdo C
em pacientes estveis
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Seguimento Clnico
NTproBNP e BNP
TIME-CHF: Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in
Elderly Patients with Congestive Heart Failure [JAMA. 2009;301(4):383-92]

BATTLESCARRED: NT-proBNP-Assisted Treatment to Lessen


Serial Cardiac Readmissions and Death [J Am Coll Cardiol. 2010;55(1):53-60]

PRIMA: Can PRo-brain-natriuretic peptide guided therapy of


chronic heart failure IMprove heart fAilure morbidity and
mortality? [J Am Coll Cardiol. 2010;56(25):2090-100]

B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy: a meta-


analysis. [Arch Intern Med. 2010:170(6):507-14]
Seguimento Clnico
Telemonitoramento
Invasivo: CHAMPION x COMPASS-HF
No invasivo: Tele-HF & TIM-HF x HOME-HF

N Engl J Med. 2010;363(24):2301-9.


Lancet. 2011;378(9792):731-9.
Seguimento Clnico
Avaliao familiar
Cardiomiopatias dilatadas

- Familiares de 1 grau > 20-35% com componente familiar


- 30-35% > causas genticas
- 33 genes associados
- Testes genticos: sensibilidade 15-25%

Cardiomiopatias dilatadas idiopticas

- Histria de 3-4 geraes


- Familiares de 1 grau: reavaliao a cada 3-5 anos (exame clnico,
ECG, ECO)

J Am Coll Cardiol. 2011;57(16):1641-9.


Seguimento Clnico
Recomendaes para Avaliao Familiar
Recomendao Indicaes Evidncia
I Avaliar histria familiar por trs ou mais C
geraes em pacientes com
miocardiopatias
I Rastreamento inicial, clnico e por C
mtodo de imagem, de familiares em
primeiro grau de pacientes com
miocardiopatias
IIa Rastreamento peridico clnico e por C
mtodo de imagem, de familiares em
primeiro grau de pacientes com
miocardiopatias

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Prognstico
Doena de Chagas
TV sustentada ou no sustentada: prognstico
reservado
FEVE <40%: aumenta mortalidade (independente)
Fila de transplante: pior prognstico
Volume de trio esquerdo
Etiologia no chagsica
QRS >120ms associada presso de pulso estreita
(<40mmHg): aumento da mortalidade e correlao
com funo ventricular diminuda
Mortalidade 70% em 5 anos
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Estgios da IC e Opes de Tratamento para a IC Sistlica

N Engl J Med 2003;348:2007-2018.


Tratamento no Farmacolgico

Nutrio
Reabilitao
Hbitos de vida
Vacinao
Avaliao Familiar
Clnica de IC
Restrio de Sal e Lquidos
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.
Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Lquidos
Mdia: 1.000 a 1500ml/dia nos sintomticos em risco de
hipervolemia.
Suplementos
Pacientes com anorexia e estados hipercatablicos.

lcool
Abstinncia total.
20 - 30ml em vinho tinto para os estveis com DAC.
Arq Bras Cardiol. 2009;93(1):1-71.
Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Teor de Sal
Metanlise: restrio de sdio aumentou mortalidade.
Am J Hypertens. 2011;24(8):843-53.
Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Recomendao
Dieta saudvel com adio de at 6g de sdio dirios,
individualizada conforme as caractersticas do paciente.

Nvel de evidncia: C

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.


Tratamento no Farmacolgico
Vacinao
Vacinar contra Influenza e Pneumococcus caso no haja
contraindicao.

Nvel de evidncia: C

Pneumoccica polivalente: dose nica; reforo aps 65


anos em pacientes com alto risco.

Anti-influenza: anualmente.

Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):240-5.


Tratamento no Farmacolgico
Clnica de IC
Melhor adeso
Menor nmero de internaes
Menor tempo de internao
Menos atendimentos em PS
Melhora do autocuidado
Nvel de evidncia: A

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.


Tratamento no Farmacolgico
Reabilitao e Treinamento fsico
Melhora qualidade de vida
Melhora a capacidade para exerccios
Sem aparente impacto na sobrevida e
hospitalizaes
Mais eficaz quando a etiologia chagsica
Treinamento de msculos respiratrios, pilates, treino intervalado e
contnuo, eletroestimulao e hidroterapia.

Mecanismo predominante:
sensibilidade dos quimiorreceptores.
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.
Tratamento no Farmacolgico
Reabilitao e Treinamento fsico
Reabilitao Cardiovascular para pacientes com IC crnica
estvel em classe funcional II-III (NYHA) para melhorar
qualidade de vida e capacidade de exerccio.

Nvel de evidncia: A

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.


Tratamento Farmacolgico

Objetivos do tratamento:
Aliviar sinais e sintomas;
Prevenir hospitalizaes;
Melhorar sobrevida;
Melhorar qualidade de vida;
Aumentar a capacidade funcional.

Efetividade
Modificao do curso da doena
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Objetivos Primrios no Tratamento da IC

N Engl J Med
2003;348:2007-2018.
RELEMBRANDO

N Engl J Med 2003;348:2007-2018.


Tratamento de Pacientes ps-IAM Assintomticos com FE 40%

Mortalidade
0,3
Placebo

Estudo SAVE:
0,2 Mortalidade global 19%
Captopril
Mortalidade CV 21%
Desenvolvimento de IC 37%
0,1 IAM recorrente 25%

0 NEJM 1992; 327: 669-77


0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Anos
Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

SOLVD Prevention
(Disfuno de VE assintomtica)
20% das hospitalizaes
29% da mortalidade em pacientes que
desenvolveram IC
N Engl J Med 1992;327:685-91
Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

SOLVD Treatment (IC crnica)


26% das hospitalizaes
16% da mortalidade global

N Engl J Med 1991;325(5):293-302


Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

CONSENSUS (IC grave)


40% da mortalidade em 6 meses
31% da mortalidade em 1 ano
27% da mortalidade ao final do estudo
Nenhuma diferena na incidncia de morte sbita cardaca.
N Engl J Med 1987;316:1429-35
Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias
IC sistlica
iECA (inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina) *
Medicamento Dose inicial (mg) Dose alvo (mg)
Captopril 6,25mg 8/8h 50mg 8/8h
Enalapril 2,5mg 12/12h 10-20mg 12/12h
Lisinopril 2,5-5,0mg 1x/dia 20-35mg 1x/dia
Ramipril 2,5mg 1x/dia 5mg 12/12h
Trandolapril 0,5mg 1x/dia 4mg 1x/dia
* Melhora dos sintomas e capacidade funcional, reduz
o risco de hospitalizao e aumenta a sobrevida.
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Tratamento Farmacolgico

Substitutos para os iECA - recomenda-se a


adoo de outra terapia nas seguintes
situaes:
Intolerncia aos iECA (tosse)
BRA recomendado
(nvel de evidncia: A)
Hidralazina + nitrato oral pode ser considerado
(nvel de evidncia: C)
Hipercalemia ou Insuficincia Renal
Hidralazina + nitrato oral pode ser considerado
(nvel de evidncia: C)

J Card Fail. 2010 Jun;16(6):e1-194


Tratamento Farmacolgico

CAPRICORN
Mortalidade Global diminuda (p = 0.03)
Mortalidade CV diminuda (p = 0.024)
IAM recorrncia no fatal reduzida (p = 0.014)

Lancet 2001;357:1385-90
COPERNICUS: Morte e Hospitalizao em pacientes de alto risco

30
% de Pacientes com Evento

20
Placebo
10
Carvedilol

0
0 2 4 6 8
Semanas aps a randomizao

JAMA 2003;289:754-6
Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

IC sistlica
-bloqueador
Medicamento Dose inicial (mg) Dose alvo (mg)
Bisoprolol 1,25mg 1x/dia 10mg 1x/dia
Carvedilol 3,125mg 12/12h 25-50mg 12/12h
Metoprolol 12,5-25mg 1x/dia 200mg 1x/dia
Nebivolol 1,25mg 1x/dia 10mg 1x/dia

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847


BRA em Pacientes sem Uso de iECA

100
Val-HeFT 50
CHARM-Alternative

Morte CV ou hospitalizao (%)


90 Valsartan 40
Placebo
Sobrevida (%)

80 30

Placebo Candesartan
70 20

60 10

p = 0.017 p = 0.0004
50 0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 0 9 18 27 36
Meses Meses
JACC 2002;40:1422-4 Lancet 2003;362:772-6
Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

IC sistlica
BRA (Bloqueador do Receptor de Angiotensina)
Medicamento Dose inicial (mg) Dose alvo (mg)
Candesartan 4-8mg 1x/dia 32mg 1x/dia
Valsartan 40mg 12/12h 160mg 12/12h
Losartan 50mg 1x/dia 150mg 1x/dia

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847


Tratamento Farmacolgico
Digitlicos
IC sintomtica e FA
Diminuir a frequncia cardaca
IC sintomtica com FE 40% e ritmo sinusal

Digitalis Investigation Group


(DIG trial);
Tratamento com digoxina:
No altera a mortalidade
global;
Melhora os sintomas e
diminui internaes.

N Engl J Med 1997; 336:525-533


Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Antagonistas da Aldosterona na IC

RALES
(IC avanada)

1,00
Probabilidade de Sobrevida

0,90

0,80
Espironolactona
Estudo RALES:
0,70 Mortalidade global 30%
0,60
Progresso da IC
Placebo
0,50
Morte Sbita Cardaca
P < 0.001 Hospitalizao 35%
0,40
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Melhora de sintomas da IC
Meses

N Engl J Med 1999;341:709-17


Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

IC sistlica
Antagonistas da Aldosterona

Medicamento Dose inicial (mg) Dose alvo (mg)


Esplerenona 25mg 1x/dia 50mg 1x/dia
Espironolactona 25mg 1x/dia 25-50mg 1x-dia

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847


Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

Uma combinao de hidralazina e


dinitrato de isossorbida recomendada
como parte da terapia padro, em
adio aos BRA e iECA, para
afroamericanos com IC e FE reduzida:
NYHA III ou IV Nvel de Evidncia: A

NYHA II Nvel de Evidncia: B

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847


J Card Fail. 2010 Jun;16(6):e1-194
Combinao Hidralazina e Dinitrato de Isossorbida

100
Hidralazina
Sobrevida (%)

+
Nitrato
95

90
Placebo
P = 0.01
85
0 100 200 300 400 500 600
DIAS
Diminuio da Mortalidade: 43%

N Engl J Med 2004;351:2049-57


Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias
Diurticos so recomendados para restaurar e manter
o status volmico normal em pacientes com evidncia
clnica de sobrecarga de volume, geralmente
manifestada por:
Sintomas de congesto
Sinais de Presso de enchimento elevada
Nvel de Evidncia: A

Diurticos de ala, ao invs de diurticos tiazdicos,


so geralmente necessrios para restaurar o status
volmico normal em pacientes com IC.
Nvel de Evidncia: B

J Card Fail. 2010 Jun;16(6):e1-194


Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

Diurticos
Com ou sem frao de ejeo preservada, crnica e aguda

Diurticos Dose inicial (mg) Dose diria usual


(mg)
Furosemida 20-40 40-240
Hidroclorotiazida 25 12,5-100
Indapamida 2,5 2,5-5
+ - + -
Espironolactona iECA/BRA iECA/BRA iECA/BRA iECA/BRA
12,5-25 50 50 100-200

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847


Ivabradina (Inibio do N Sinusal)

Estudo SHIFT:
Os pacientes que
usaram ivabradina
reduziram
hospitalizao e
mortalidade global,
alm da morte por IC.

Lancet 2010; 376: 87585


Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias
Recomendaes para Betabloqueadores na IC crnica Sistlica
Recomendao Indicao Evidncia
I Bisoprolol, Carvedilol e Succinato de Metoprolol para A, B*
o tratamento da IC com disfuno sistlica
I Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno A, B*
sistlica associado com iECA ou BRA
I Classe Funcional II-IV da NYHA com disfuno B, C*
sistlica como monoterapia inicial
I Pacientes assintomticos com disfuno sistlica B, C**
aps IAM, com CMPD, CMPI, miocardite, em
associao com iECA ou BRA
IIb Nebivolol em pacientes com idade >70 anos, e B, C*
bisoprolol/carvedilol/succinato de metoprolol para
idade <70anos, Classe funcional II-IV da NYHA com
disfuno sistlica associado com iECA e BRA
III Propranolol e Atenolol para o tratamento da IC com C
disfuno sistlica
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Tratamento Cirrgico
1. Cirurgia da valva mitral

2. Revascularizao miocrdica com disfuno isqumica


de Ventrculo Esquerdo e Remodelamento Cirrgico

3. Transplante cardaco

4. Dispositivo de assistncia cardiocirculatria mecnica

5. Terapia de ressincronizao cardaca e cardioversor


desfibrilador implantvel
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Tratamento Cirrgico
1. Cirurgia da valva mitral
Distoro do aparelho valvar mitral decorrente do
aumento ou modificaes miocrdicas regionais.

Regurgitao mitral Sobrecarga de volume Remodelamento cardaco

Recomendaes: Pacientes com disfuno de VE e


insuficincia mitral grave

Valvoplastia ou substituio valvar

N Engl J Med 2003;348:2007-2018.


Tratamento Cirrgico
2. Revacularizao Miocrdica

Recuperar o msculo atordoado ou hibernado.

Recomendaes
Classe I:
Disfuno VE e leso obstrutiva significativa do tronco da ACo esquerda 50%, ou
equivalente de tronco com rea isqumica importante (estenose > 70% proximal em
artrias DA e circunflexa). (Nvel de Evidncia: B)

Classe IIa:
Disfuno VE com anatomia favorvel e angina com sintomatologia que restringe
atividades usuais ou isquemia significante documentada. (Nvel de Evidncia: B)

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Tratamento Cirrgico
2. Remodelamento cirrgico do VE

passagem dos fixao dos pontos no pericrdio bovino em posio


pontos ancorados pericrdio bovino de fixao no septo, e a zona
em feltro de VE excluda

aspecto final, com diminuio do


dimetro da cavidade ventricular
esquerda

Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 153-9


Tratamento Cirrgico
2. Remodelamento cirrgico do VE

Mortalidade e morbidade aceitveis, embora


implique na substituio da valva mitral.

Os benefcios so temporrios, pois a metade dos


pacientes voltou situao clnica inicial.

Opo promissora como "ponte" para o transplante


cardaco.

Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 153-9


Tratamento Cirrgico
3. Transplante cardaco
Refratariedade clnica
Tratamento definitivo
Variveis que influenciam nas indicaes:
Idade, consumo de oxignio no teste cardiopulmonar, resistncia
vascular pulmonar, obesidade, cncer, diabetes melito, insuficincia
renal, pacientes sensibilizados, doena vascular perifrica e
dependncia de drogas.

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Tratamento Cirrgico
Indicaes de Transplante Cardaco, incluindo etiologia chagsica
Recomendao Indicao Evidncia
IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas e/ou C
ventilao mecnica
VO2 pico 10mL/kg/min C
I Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de C
revascularizao
Arritmia ventricular refratria C
Classe Funcional III/IV persistente C
Teste da caminhada dos 6 minutos < 300m C
Uso de betabloqueador com VO2 pico 12mL/kg/min C
IIa Sem uso de betabloquador com VO2 pico 14mL/kg/min C

Teste cardiopulmonar com relao VE/VO2 > 35 e/ou VO2 pico C


14mL/kg/min
Presena de disfuno sistlica isolada C
III
Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica C
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Tratamento Cirrgico
Contraindicaes para o Transplante Cardaco
Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 Wood, mesmo aps provas farmacolgicas
Doena cerebrovascular e/ou vascular perifrica grave
Absolutas Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave, ou doena sistmica que comprometa o prognstico
Incompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre receptor e doador
Doena psquica grave, dependncia qumica e no aderncia s recomendaes
Idade >70 anos
Megaclon ou megaesfago com repercusso clnica
Diabetes insulino-dependente com leses graves de rgos-alvo
Comorbidades com baixa expectativa de vida
Obesidade mrbida
Infeco sistmica ativa
lcera pptica em atividade
Relativas Embolia pulmonar com menos de 3 semanas
Neoplasia com liberao do oncologista
Diabetes melito de difcil controle
Insuficincia renal com clearance abaixo de 30ml/min/1,73m2
Amiloidose/sarcoidose/hemocromatose
Hepatite B ou C
AIDS
Painel linfocitrio >10
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Tratamento Cirrgico
4. Dispositivo de assistncia cardiocirculatria
mecnica
Pacientes inelegveis para transplante
Choque cardiognico
Manuteno hemodinmica

Estudo REMATCH Benefcios em relao sobrevida e qualidade de vida de


pacientes com IC estgio D.

Estudo HEARTMATE II Dispositivo de fluxo contnuo melhor.

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Tratamento Cirrgico
4. Dispositivo de assistncia cardiocirculatria
mecnica

Indicao de Dispositivo de Assistncia Circulatria Mecnica

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Tratamento Cirrgico
5. Terapia de ressincronizao cardaca e
cardioversor desfibrilador implantvel
BRE dissincronismo intra e interventricular comprometimento
funcional.

Os efeitos benficos s foram demonstrados em um


subgrupo pr-especificados pacientes com durao de
QRS 150 ms.

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Tratamento Cirrgico
5. Terapia de ressincronizao cardaca e
cardioversor desfibrilador implantvel
Recomendao para Terapia de Ressincronizao Cardaca

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Tratamento Cirrgico
5. Terapia de ressincronizao cardaca e
cardioversor desfibrilador implantvel
Indicaes de Cardiodesfibrilador Implantvel para Preveno Prmria de
Morte Sbita

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Tratamento Cirrgico
5. Terapia de ressincronizao cardaca e
cardioversor desfibrilador implantvel
Indicaes de Cardiodesfibrilador Implantvel para Preveno Secundria
de Morte Sbita

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


Insuficincia Cardaca com FEVE preservada

N Engl J Med
2003;348:2007-2018.
Insuficincia Cardaca com
FEVE preservada

Critrios diagnsticos:

Sintomas tpicos de IC
Sinais tpicos de IC
FEVE normal ou levemente diminuda e VE no dilatado
Doena cardaca estrutural importante e/ou disfuno diastlica

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847


Insuficincia Cardaca com
FEVE preservada
Tratamento da IC diastlica

Diurticos: Nenhum tratamento


mostrou reduo da
Controle reteno de gua e sdio morbimortalidade!
Dispneia
Edema

Tratamento adequado da HAS, diabetes, isquemia


miocrdica

Bloqueadores do canal de clcio ou -bloqueadores:


Aumento da resistncia ao exerccio
Diminuio dos sintomas

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847


Insuficincia
Cardaca com FEVE
preservada

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847


Insuficincia Cardaca
Descompensada
Surgimento rpido ou
mudana nos sinais e
sintomas da
insuficincia cardaca;

Requer ateno mdica


imediata e internao
na urgncia hospitalar;

Histria de insuficincia
cardaca:
Fator desencadeante ou
precipitante.
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Insuficincia Cardaca
Descompensada
Diagnstico e tratamento: simultneos;

Objetivos do tratamento:
Melhorar sintomas;
Estabilizao hemodinmica;
Prevenir recorrncia;
Prevenir evoluo para IC com FEVE reduzida;

Base do tratamento:
Oxignio, diurticos e vasodilatadores;

Monitorizao:
PAS, frequncia e ritmo cardaco, SpO2 e dbito urinrio.
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Insuficincia Cardaca
Descompensada
Tratamento Vasodilatadores:
farmacolgico: Reduzem a pr e a ps
carga;
Oxignio: No utilizar se PAS <
SpO2 < 90%; 110 mmHg.
Diurticos:
De ala e tiazdicos;
Pouco tempo;
Monitorar K+, funo
renal e volemia;
Opioides:
Edema agudo de
pulmo;
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Insuficincia Cardaca e
Comorbidades
Insuficincia renal crnica: Anemia/deficincia de ferro:
Prevalncia pode chegar a 29,6% Marcador de gravidade
Marcador de mau prognstico Mulheres, idosos, insuficincia renal
No h intervenes especficas para Dvidas quanto aos nveis alvo de
preveno ou tratamento hemoglobina, eficcia do tratamento,
administrao de eritropoetina
Obesidade: Transfuso de hemcias aumenta a
Fator de risco para IC mortalidade
Complica o diagnstico: dispneia, Infuso de ferro segura: melhora a
intolerncia ao esforo, edema de qualidade de vida e a classe funcional
membro inferior, prejudica a qualidade do
ecocardiograma Hipertenso:
Fator de risco para
Diabetes: Hiperlipidemia: desenvolvimento de IC
Fator de risco para Diminuio do LDL Terapia antihipertensiva reduz
desenvolvimento de IC Pior prognstico os riscos de IC
Metformina um
tratamento seguro
Thiazolidinedionas Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
(glitazonas)
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Subgrupos Especiais
IC na Doena de Chagas:
3 causa de IC no Brasil;
Tratamento o mesmo;
Tratamento com agentes antiparasitrios no tem evidncia de
recomendao.

IC na gestante:
FEVE < 40%: gravidez deve ser evitada;
FEVE < 20%: avaliar interrupo da gravidez;
-bloqueadores, metoprolol e bisoprolol so as medicaes mais
importantes;
iECA, BRA e inibidores da renina no devem ser usados.
IC no paciente com AIDS:
Leso pela infeco e cardiotoxicidade do tratamento (zidovudina);
Cardiomiopatia dilatada (miocardite);
Tratamento o mesmo;
Pior prognstico em comparao s outras etiologias.
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Insuficincia Cardaca Direita
e Hipertenso Pulmonar
Recomendao Indicaes Evidncia
xido ntrico, prostaglandinas, inibidores de
endotelina, e inibidores de fosfodiesterase para
I estudo de responsividade da HP no pr-transplante B
cardaco e no manejo perioperatrio do transplante
cardaco.
Sildenafil em pacientes sintomticos, com HP e IC
IIa B
com tratamento otimizado.
Inibidores de endotelina em pacientes sintomticos,
IIb B
com HP e IC com tratamento otimizado.
Dispositivo de assistncia circulatria esquerda por
seis meses em pacientes contraindicados ao
IIb transplante cardaco por HP no responsiva a C
vasodilatadores pulmonares como estratgia para
reduo da HP e realizao do transplante.

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


A Wearable Left Ventricular Assist Device and Its Components.

Goldstein DJ et al. N Engl J Med 1998;339:1522-1533.


Referncias Bibliogrficas
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Casos Clnicos
Caso Clnico 1
Homem, 74 anos, histria de HAS e infarto miocrdico h 5 anos,
apresenta-se com dispneia aos esforos.

Medicaes em uso: estatina e aspirina.

Ao exame fsico: 76 bpm, regular, PA: 121/74 mmHg, distenso


venosa jugular, deslocamento lateral do pice, edema de membros
inferiores, aparelho respiratrio sem alteraes.

Ecocardiograma: dilatao de VE, diminuio global da


contratilidade, FEVE: 33%.

Como conduzir o caso?


Caso clnico 1 - conduta
Avaliar comorbidades
Avaliar sinais e sintomas de IC
Radiografia de trax e ECG
BNP plasmtico
Ecocardiograma transtorcico com doppler
Confirma o diagnstico, informaes miocrdicas e
valvares, funo cardaca
Testes hematolgicos e bioqumicos:
Anemia, insuficincia renal, distrbios eletrolticos
Enzimas cardacas
Classificao funcional - NYHA
Caso clnico 1 conduta
Caso clnico 1 - conduta
Terapia medicamentosa:
Diurtico para alvio dos sintomas:
Hidroclorotiazida 25 mg/dia
Espironolactona 12,5 25 mg/dia
Furosemida 20 40 mg/dia
iECA:
Captopril 6,5 mg, 3x/dia
Enalapril 2,5 mg, 2x/dia
Ramipril 2,5 mg/dia
-bloqueador:
Bisoprolol 1,25 mg/dia
Carvedilol 3,125 mg, 2x/dia
Metoprolol 12,5 25 mg/dia
Caso clnico 1 - conduta
Medidas no medicamentosas:
Orientao de pacientes e familiares:
Doena, tratamento, sinais de descompensao
Enfatizar a aderncia ao tratamento
Mudanas no estilo de vida:
Restrio da ingesto de sdio
Exerccio fsico aerbico:
Melhora da capacidade funcional
Diminuio dos risco de morte e hospitalizao
Reavaliar o paciente
Caso Clnico 2
Mulher, 78 anos, histria de hipertenso, admitida no hospital
com insuficincia cardaca congestiva.

Exame fsico: PA: 180/90 mmHg, aumento da presso venosa


jugular, edema perifrico, estertor pulmonar.

Radiografia de trax: edema pulmonar e cardiomegalia moderada.

Ecocardiograma: aumento da espessura do VE, cavidade ventricular


esquerda de tamanho preservado, aumento de AE, FEVE de 70%.

Doppler de VE: elevao de PCP

Como esse paciente deve ser tratado?


Caso Clnico 2 - conduta
Diurticos: reduzir PCP e a congesto
iECA ou BRA
Edema pulmonar:
Suplemento de oxignio, morfina, diurtico parenteral,
nitroglicerina
Hipertenso grave:
Nitroprussiato de sdio
Isquemia miocrdica:
Nitroglicerina
FA:
Bloqueadores do canal de clcio, -bloqueadores
Caso Clnico 3
Paciente de 59 anos, 60 kg, hipertenso, histria de IC,
admitido no pronto-socorro com dispneia, ortopneia e
dispneia paroxstica noturna.

Medicamentos em uso: enalapril 10 mg, 12/12h, aldactone


25 mg 1 vez/dia, carvedilol 25 mg, 12/12h.

Exame Fsico: dispneia em repouso, estase jugular, estertor


pulmonar, PCP < 3 segundos, 76 bpm, PA: 130/90 mmHg,
ausculta cardaca sem alteraes, edema em membros
inferiores (++/4).

Qual a conduta?
Caso Clnico 3 - conduta
HD: IC descompensada com perfil hemodinmico B:
Boa perfuso, sinais e sintomas de congesto

Prescrio:
Dieta zero
Acesso venoso
Furosemida 60 mg (1 mg/kg) EV in bolus
Isordil 5 mg, sublingual
Enalapril 10 mg, VO, 12/12 h
Carvedilol 25 mg, VO, 12/12 h
Aldactone 25 mg, VO, 1 vez/dia
Enoxaparina 40 mg, SC, 1 vez/dia
Oxigenioterapia (cateter ou mscara) se SaO2 < 90%
Monitorizao cardaca: alteraes isqumicas, FA, bloqueio de ramo
Hemograma, ionograma, funo renal, glicemia, enzimas cardacas, BNP
Gasometria arterial
Raio X trax: congesto, derrame pleural, edema intersticial
Ecocardiograma
Cabeceira elevada
Cuidados gerais
Sinais vitais
Caso Clnico 3 - conduta