Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko
yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Risk
Manajemen
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-
risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA, HVA, ICRA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang
dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 2
 RISK REDUCTION STRATEGIES DIFFICULTY &
LONG TERM EFFECTIVENESS
DEGREE OF DIFFICULTY LONG TERM
TYPE OF ACTION AFFECTIVENESS
Easy Low
1. Punitive
2. Retraining/Counseling
3. PROCESS REDESIGN
4. Paper VS Practise
5. Technical Sistem
Enhance
6. Culture Change
Difficult High

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 STRATEGI REDUKSI RISIKO

Identifikasi risiko dgn bertanya 3 pertanyaan dasar :

1. Apa prosesnya ?

2. Dimana risk points / cause?

3. Apa yg dapat dimitigate pada dampak risk points ?

Definisi Proses

Transformasi input menjadi output yg berkaitan dgn

Kejadian, aktivitas dan mekanisme yg terstruktur

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 RISK POINT/
COMMON CAUSES

RENCANA
REDUKSI RISIKO

Design Proses Design Proses

Design Proses u/
u/Meminimalkan risiko u/Mengurangi Dampak
Meminimalkan risiko Kegagalan terjadi pada
Kegagalan terjadi Pada
kegagalan pasien
pasien

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 IDENTIFYING RISK PRONE SYSTEM

Variable input

Complex systems

Non standardized systems

Tightly coupled systems

Systems with tight time constraints

Systems with hierarchical

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Variable input
Pasien

Penyakit berat

Penyakit penyerta

Pernah mendapatkan pengobatan

Usia

Pemberi Pelayanan

Tingkat keterampilan

Cara pendekatan

Proses Pelayanan harus dapat mengakomodasi variabilitas yang

tdk dapat dihindarkan dan tidak dapat dikontrol ini
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Complexitas

Pelayanan rumah sakit sangat kompleks

Memerlukan beragam langkah yang sangat mungkin

berhadapan dengan kegagalan

Semakin banyak langkah semakin besar kemungkinan gagal

Donald Berwick :

1 langkah error 1 %

25 langkah error 22%

100 langkah error 63%

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LACK OF STANDARDIZATION

Standard - proses tidak dapat berjalan sesuai

dengan harapan

Individu yang menjalankan proses harus

melaksanakan langkah langkah yang telah
ditetapkan secara konsisten

Variabilitas individual sangat tinggi perlu standard

mis : SPO, Parameter, Protokol, Clinical Pathways
dapat membatasi pengaruh dari variabel yang ada.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HEAVILY DEPENDENT ON HUMAN INTERVENTION
Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam
proses dapat menimbulkan variasi penyimpangan.

Tidak semua improvisasi bersifat buruk, dikenal creating safety

at the sharp end

Pelayanan kesehatan sangat tergantung pada intervensi

manusia

Petugas harus mampu mengendalikan situasi yang tidak

terduga demi keselamatan pasien

Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang

memadai sesuai dengan tugas & fungsinya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 TIGHTLY COUPLED

Perpindahan langkah dari suatu proses sering sangat ketat,

kadang baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah
yang telah lanjut.

Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan

gangguan pada seluruh proses

Kekeliruan dalam suatu langkah akan mengakibatkan

penyimpangan pada langkah berikut ( cascade of faillure )

Kesalahan biasanya terjadi pada saat perpindahan langkah

atau adanya langkah yang terabaikan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HIERARCHICAL CULTURE

Suatu proses akan menghadapi risiko kegagalan lebih tinggi

dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan
dengan unit kerja yang budayanya berorientasi pada team

Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan

yang lain

Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas

farmasi tentang medikasi, dosis, serta element perawatan
lainnya

Budaya hirarki sering tercipta misalnya dalam menentukan

penggunaan obat, verifikasi lokasi pembedahan oleh tim
bedah.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Tata cara berkomunikasi antar staf dalam proses pelayanan
 Implementing Safety Cultures in Medicine:
What We Learn by Watching Physicians
Timothy J. Hoff, Henry Pohl, Joel Bartfield

Residen di Kamar Bedah :

~ Commission

~ Suasana hierarki tinggi

~ Kesalahan Teknis

Residen di ICU :

Ommission

Suasana hierarki lebih datar

Kesalahan Pengambilan Keputusan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 What is FMEA ?

Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.

Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah &

diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan
dampak buruk

SYSTEM FAILURES CAN HAPPEN TO ANYONE

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 FMEA Terminology

Process FMEA - Conduct an FMEA on a process that

is already in place

Design FMEA Conduct an FMEA before a process is

put into place

Implementing an electronic medical records or

other automated systems

Purchasing new equipment

Redesigning Emergency Room, Operating Room,

Floor, etc.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS

FAILURE (F) : When a system or part of a system performs in a way that is

not intended or desirable

MODE (M) : The way or manner in which something such as a failure can
happen. Failure mode is the manner in which something can fail.

EFFECTS (E) : The results or consequences of a failure mode

Analysis (A) : The detailed examination of the elements or structure of a

process

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Why should my organization
conduct an FMEA ?

Dapat mencegah errors & nearmisses proteksi paedera.

Dapat meningkatkan effectivitas & efficiency proses

Menggunakan pendekatan pro aktif untuk keselamatan

pasien juga membuat lingkungan lebih baik dengan
mempertemukan keinginan konsumen, regulator, pembayar
untuk fokus pada penurunan risiko dan peningkatan
akuntabilitas.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Where did FMEA come from ?

FMEA has been around for over 30 years

Recently gained widespread appeal outside of

safety area

New to healthcare

Frequently used reliability & system safety

analysis techniques

Long industry track record

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH2 FMEA, HFMEA
FMEA HFMEA
(Original) By : VA NCPS
1. Select a high risk process & assemble a Define the HFMEA Topic
team
2. Diagram the process Assemble the Team
3. Brainstorm potential failure modes & Graphically describe the Process
determine their effects (P X Da X De)
4. Prioritize failure modes Conduct a Hazard Analysis
5. Identify root causes of failure modes Actions & Outcome Measures
(P X Da X De)
6. REDESIGN THE PROCESS
7. Analyze & test the new process
8. Implement & monitor the
redesigned process

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 What is HFMEA ?
Modified by VA NCPS

Fokus pada pencegahan dampak, meningkatkan keselamatan,

meningkatkan outcome yg positif dan meningkatkan kenyamanan pasien

Tujuannya : untuk melihat dimana terjadi kegagalan proses

Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi bukan Apa yang terjadi

Analisis prospektif modifikasi dari :

FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)

HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)

RCA (Root Cause Analysis)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HFMEA Components and Their Origins

Concepts HFMEA FMEA HACCP RCA

Team membership
Diagramming process
Failure mode & causes
Hazard Scoring Matrix
Severity & Probability
Definitions
Decision Tree
Actions & Outcomes
Responsible person
& management
concurrence
V V V
V V V
V V
V V
V # V
V V
V # V
V # V

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)
(HFMEA) By : VA NCPS

1. Tetapkan Topik AMKD

2. Bentuk Tim

3. Gambarkan Alur Proses

4. Buat Hazard Analysis

5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH 1 : PILIH PROSES YANG BERISIKO
TINGGI
Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.
Judul Proses :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LANGKAH 2 : BENTUK TIM
Ketua :
____________________________________________________________
Anggota 1. _______________ 4. --------------------
2. _______________ 5. ---------------------
3. _______________ 6. ---------------------

Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai __________________

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Langkah 1 : PILIH PROSES BERESIKO TINGGI

PILIH PROSES
Proses baru
Misalnya : proses mengoperasionalkan alat infus baru di IGD
Proses yang sedang
Misalnya : proses berjalanpengadaan dan penyimpanan
gas medis di RS
Proses dalam klinis
Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium
Proses non klinis
Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan
lab ke dokter atau proses identifikasi pasien yg beresiko jatuh

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES
Pre meeting Identify Topic and notivy the team (Step 1 & 2)
1st team meeting Diagram the process, identify subprocess, verify the scope
2rd team meeting Visit the worksite to observe the process, verify that all process &
subprocess steps are correct (Step 3)
3 rd team meeting Brainstorming failure modes, assign individual team members to
consult with process users (Step 3)
4rd team meeting Identify failure modes causes, assign individual team members to
consult with process users for additional input (Step 3)
5th team meeting Transfer FM & Causes to the HFMEA Worksheet (Step3). Begin the
hazard analysis (Step 4). Identify corrective actios and assign
follow up responsibilities (Step 5)
6th,7th , 8th. team Assign team members to follow up individual charged with taking
meeting plus 1 corrective action
team meeting plus 2 Refine corrective actions based on feedback
team meeting plus 3 Test the proposed changes
team meeting plus 4 Meet with Top Management to obtain approval for all actions
Postteam meeting The advisor or his/ her designee follow up until all actions are
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
completed
 Langkah 3 : Gambarkan alur proses

Buat dan verifikasi alur diagram proses

Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor

Jika prosesnya kompleks identifikasi proses yg akan di

fokuskan

Identifikasi semua sub proses untuk setiap alur diagram

Pastikan setiap sub proses teridentifikasi

Buat alur diagram sub proses (pindahkan dalam kotak)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HFMEA PSA Example

Step 3B Consecutively number each

process step

1 2 3 4 5
Result
PSA test Draw Analyze Report to
filled
ordered sample Sample Physician
(CPRS)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Step 3D. If Neccessary, list sub-proccess steps
and counsecutively number

1 2 3 4 5
Result
PSA test Draw Analyze Report to
sample
filled
ordered Sample Physician
(CPRS)
Sub- Sub- Sub- Sub- Sub-
processes processes processes processe processe
1. Review
A. COm order
A. Report
B. Centrifuge received A. Telephone
A. Order A. ID Patient Specimen B. Visit set up
written B. Select proper C. Verify C. Result given
B. Entered in tube/equip Calibration
CPRS C. Draw blood D. Run OC
E. Run Sample
SCOPE
C. Received D. Label blood F. Report result
in lab G. Enter in CPRS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Langkah 4 : HAZARD ANALYSIS

Cari MODUS KEGAGALAN

Tentukan HAZARD SCORE Dampak X Probabilitas

Gunakan ANALISA POHON KEPUTUSAN

Data semua POTENSIAL PENYEBAB modus

Kegagalan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Step 4A. Hazard Analysis :
List potensial failure modes for each process
step
Enter
result
(CPRS)

3G

Verify Report
Review Centrifuse Run
specimen
Calibrati Run OC result
order Sample
on
3F
3A 3B 3C 3D 3E Failure
Failure Failure Failure Failure Failure mode
mode mode mode mode mode
1. COm
1. Computer
1. Wrong 1. Equip Broken 1. Inst not 1. Mechanical crash
QC result
Test 2. Wrong speed calibrated error 2. Result entered
unacceptable
ordered 3. Specimen not 2. Bad 2. Tech. error for wrong Pt
2. Order Not clotted calibrated 3. Computer
interface error
Received 4. No Power stored
4. Result not
5. No wrong test
tube Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SCOPE entered
 Step 4B, C, D, Determine hazard score and list all the
potensial causes for each potensial failure mode
Report result 3 F
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND
OUTCOME

Failure mode Potensial Causes Scoring Decision tree analysis Action Action or Outcome

Person responsible
First evluate type rationale measures

Exiting control
failure mode (Control, for

Management
Hazard score

concurence
iDetectable
before Accept, stopping

Single pont
Probability

Processed
weakness

measures
determine elliminate
Severity
potensial
causes
3 Comp Ocasional
F1 uter 9 --- N N Y
Mayor

crash

3F (1) a Virus Control Purchase Software Y

9 N N Y & install instaled

Chief IRM
Ocasional

virus
Mayor

protection
software
3F (1) b Old N/A Ongoing/
equipment 2 Y Y N continuos
program
to repalce
Moderate

exiting
Remote

equipmen
t
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Report result 3 FY
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND
OUTCOME
Failure mode Potensial Causes Scoring Decision tree analysis Action Action or Outcome

Person responsible
First evluate type rationale measures

Exiting control
failure mode (Control for

Management
Hazard score

concurence
iDetectable
before , stopping

Single pont
Ocasiona Probability

Processed
weakness

measures
determine Accept,

Severity
potensial causes ellimina
te
3 Computer

Mayor
F interface 9 -- N N Y
3 error

l
3F Did not get all Control Purchase MM Y
(3) specification 9 N N Y clause & add &
a from device Ocasional to checklist SDD
manufacture for all
Mayor

interface
spec
3F Too busy Control Hire Staff CO Y
Freuquent
Moderate

(3) 8 N N Y additional increased

b programer

3F Poor light Low light Chief

Moderate

(3 ) 2 N Y N N/A due to faded Tech

Remote

c buid is
detectable
3F Confusing New New Y
Freuquent
Moderate

(3) readout on 8 N N Y Eliminat Equipment Equipmen

d PSA instrument e t on site
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS HAZARD LEVEL DAMPAK
DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPIK
1 2 3 4
Kegagalan yang tidak Kegagalan dapat Kegagalan Kegagalan
mengganggu Proses mempengaruhi menyebabkan menyebabkan
pelayanan kepada proses kerugian berat kerugian besar
Pasien dan menimbulkan
kerugian ringan
Pasien Tidak ada cedera, Cedera ringan Cedera luas / Kematian
Tidak ada Ada Perpanjangan berat Kehilangan
Perpanjangan LOS hari rawat Perpanjangan fungsi tubuh
hari rawat lebih secara permanent
lama (+> 1 bln) (sensorik,
Berkurangnya motorik,
fungsi psikologik atau
permanen organ intelektual) mis :
tubuh (sensorik Operasi pada
/ motorik / bagian atau
psikcologik / pada pasien yang
intelektual) salah,
Tertukarnya bayi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ANALISIS HAZARD LEVEL DAMPAK
DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPIK
1 2 3 4
Pengunjung Tidak ada Cedera ringan Cedera luas / Kematian
cedera Ada Penanganan berat Terjadi pada
Tidak ada ringan Perlu dirawat > 6 orang
Terjadi pada 2 -4 Pengunjung
penanganan Terjadi pada 4 -
Pengunjung
Terjadi pada 1-2 6 orang
org Pengunjung Pengunjung
Staf Tidak ada cedera Cedera ringan Cedera luas / Kematian
Tidak ada Ada Penanganan berat Perawatan >
penanganan /Tindakan Perlu dirawat 6 staf
Terjadi pada 1-2 Kehilangan waktu
Kehilangan
staf /kecelakaan kerja
Tidak ada kerugian waktu /kec kerja pada 4-6 staf
waktu / keckerja : 2-4 staf
Fasilitas Kerugian < 1 Kerugian Kerugian Kerugian >
000,,000 1,000,000 - 10,000,000 - 50,000,000
atau tanpa 10,000,000 50,000,000
menimbulkan
dampak terhadap
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
pasien
 ANALISIS HAZARD LEVEL PROBABILITAS

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering(Frequent)
3 Kadang-kadang
(Occasional)
2 Jarang (Uncommon)
1 Hampir Tidak
Pernah
(Remote)
Hampir sering muncul dalam waktu yang
relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi bebearapa kali dalam 1
sampai 2 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam
> 5 sampai 30 tahun)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HAZARD SCORE

TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING
16 12 8 4
4
KADANG
12 9 6 3
3
JARANG
8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK
PERNAH 4 3 2 1
1

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Decision Tree
Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut
diProceed..
Does this hazard involve a
sufficient likelihood of
occurrence and severity to NO
warrant that it be
controlled?
(Hazard score of 8 or
Is this a single point weakness in NO
higher)
the process? (Criticality failure
results in a system failure?)
CRITICALY

YES
Does an effectiveYES
control
Does an effective control YES
measure already exist for the STOP
identified hazard?
CONTROL Do not proceed
to find potential
NO YES causes for this
failure mode
Is this hazard so obvious and readily
apparent that a control measure is not
warranted? Proceed to Potential
DETECTABILITY Causes for this failure
mode
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
NO
 Langkah 5 : TINDAKAN DAN PENGUKURAN OUTCOME

Tentukan apakah potensila penyebab modus kegagalan

akan di kontrol, eliminasi, terima

Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan

yang akan di eliminasi atau di kontrol

Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji

redesign proses

Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan

tersebut

Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak

untuk melaksanakan rekomendasi tsb

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit