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AMENAZA DE PARTO

PRETERMINO
Juan Obando Rodrguez
Mdico Gineclogo Obstetra
Instituto Nacional Materno
Perinatal
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
DEFINICIN
Se define clsicamente como la presencia de
dinmica uterina regular asociada a
modificaciones cervicales progresivas desde
las 22.0 hasta las 36.6 semanas.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
No obstante, estos parmetros presentan una
baja sensibilidad y especificidad para
predecir el parto pretrmino.
En la mayora de casos en los que la paciente
ingresa con el diagnstico clsico de amenaza de
parto pretrmino, el riesgo real de
desencadenarse el parto es muy bajo (20-
30%).
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Existen mtodos objetivos que evalan este
riesgo con una mejor capacidad
predictiva y con una alta especificidad
permitiendo descartar los falsos positivos.
Entre estos mtodos podemos destacar la
ecografa transvaginal y mtodos
bioqumicos como la fibronectina.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Factores de Riesgo Asociados:
En un 30% no se hallan factores de riesgo.
Factores Establecidos:
Raza negra
Pareja no estable
Bajo nivel socioeconmico
Parto pretrmino o bajo peso previo
Abortos a repeticin del segundo trimestre
Gestacin tras tcnicas de reproduccin asistida
Anomalas placentarias
Sangrado gestacional uterinas o cervicales
Gestacin mltiple
Tabaquismo
Factores Probables:
Infecciones urogenitales
Consumo de cocana
Cuidados prenatales inadecuados
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
ETIOLOGIA
Puede tener un origen multifactorial.
En la mayora de casos, desconocemos la causa
desencadenante (causa idioptica).
Otras veces, existe una razn ms o menos obvia
(gestacin mltiple, polihidramnios.....) que explique la
aparicin de la dinmica.
En otras ocasiones, podemos identificar factores
infecciosos de otros focos del organismo (pielonefritis,
apendicitis...).
Pero hasta en un 13%, existe una
infeccin/inflamacin intraamnitica
subyacente desencadenante del cuadro.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
DIAGNSTICO
Frente a una paciente que nos consulta por
sintomatologa compatible con dinmica uterina
y en la que se objetiva dinmica uterina regular,
se deben realizar sistemticamente y de
manera ordenada:
- Anamnesis dirigida
- Exploracin fsica (descartar otro posible foco
que d origen al dolor, fiebre, peritonismo,
puo-percusin...)
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Exploracin obsttrica:
1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.
2. Valoracin del abdomen (altura uterina, esttica fetal,
dinmica uterina...).
3. Especuloscopa: visualizacin del crvix (descartar
amniorrexis, metrorragias...).
4. Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto vaginal.
- Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB.
- Frotis endocervical.
- Extensin de frots vaginal en porta para Gram (sin fijar).

5. TV: valoracin cervical mediante el ndice de Bishop.


AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
6. Imagenologa
Ecografa Obsttrica:
Determinar la edad gestacional
Perfil Biofsico Fetal
Doppler obsttrico
Ecografa Transvaginal:
Determinar la longitud del cervix
Determinar tunelizacin
(con vejiga vaca, sin presionar excesivamente con
el transductor, con contraccin o presin
fndica y escoger la menor de 3 mediciones).
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

7. RCTG: confirmar la presencia de dinmica


uterina y descartar signos de prdida del
bienestar fetal.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
8. Exmenes Auxiliares

Laboratorio
Hemograma completo.
Glucosa, Urea, Creatinina
Examen simple de orina
Urocultivo
HIV-RPR
Examen directo de secrecin vaginal
Cultivo endocervical
PCR
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
9. Amniocentesis
Se informar a la paciente de la conveniencia de la prueba para
descartar la infeccin/inflamacin intraamnitica y de los riesgos
de la prueba (< 1% de RPM).
Previo consentimiento informado y evaluando el estado serolgico
materno, se realizar con aguja de 22G una amniocentesis de la que
se extraern 20cc para determinar:
i. glucosa
ii. Maduracin pulmonar (valorar segn la edad gestacional)
iii. leucocitos
iv. tincin de Gram
v. cultivo de lquido amnitico aerobios y anaerobios
vi. cultivo de micoplasmas
vii. cariotipo (valorar segn edad gestacional)
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
EVALUACIN DEL RIESGO
Se considerarn pacientes de alto riesgo cuando estn
presentes UNO O MS de los siguientes criterios:
Critrios clnicos:
Bishop 5
Parto pretrmino anterior (espontneo) antes de la semana 34
Gestacin mltiple
Portadora de cerclaje cervical en gestacin actual
Criterios ecogrficos:
Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas
Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas
Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o ms
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
EVALUACIN DEL RIESGO
Se considerarn pacientes de bajo riesgo cuando no
est presente NINGUNO de los criterios citados
anteriormente.
En ausencia de dinmica uterina regular, es
necesario valorar estos parmetros con precaucin,
dado que pueden no relacionarse con el parto pretrmino.
En este caso, se tendra que hacer un seguimiento (en 1 2
semanas) de la situacin clnica.
Estos hallazgos, en ausencia de clnica, NO SON
TRIBUTARIOS de tratamiento tocoltico ya que
pueden representar el extremo de la normalidad.
Como medida de precaucin, podra recomendarse restringir
la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente hasta
evaluar la evolucin clnica.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
MANEJO
Plan de Trabajo:
- Prolongar el embarazo hasta lograr viabilidad fetal.
- Valorar la necesidad de Junta Mdica en
pretrminos extremos y con bienestar fetal
comprometido.
- Consentimiento informado de paciente y familiares.
- Prevenir el compromiso materno, realizar
interconsulta a otras especialidades y a la Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatal de ser
necesario.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Lugar y Forma de Atencin:
En Emergencia:
Crvix sin modificaciones: Medicin cervical superior a 25 mm. No
dinmica uterina objetivable: No existe Amenaza de Parto Pretermino.
Alta y control por consultorios externos a las 72 horas.

Crvix sin modificaciones. Dinmica uterina presente:


Puede tratarse de una APP en estadio inicial, dinmica irritativa, sin
ninguna traduccin clnica.
Mantener a la gestante en observacin durante una hora, solicitar test no
estresante y revaluacin: si se han producido modificaciones cervicales
iniciar tocolisis y hospitalizacin de la paciente.
Si no se han producido modificaciones y persiste la dinmica, continuar el
control.
Es prudente el ingreso durante 24 horas para observacin.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Crvix con modificaciones :


Medicin cervical inferior a 25 mm. con
dinmica uterina presente: Iniciar tratamiento
tocoltico a dosis de ataque y hospitalizar a la
paciente.
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
En Hospitalizacin:
Tratamiento General
Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9%0
1000cc, primero 500 cc en 1 hora y luego pasar a 60
gotas por minuto
Reposo absoluto en cama hasta que hayan pasado 24
horas sin dinmica uterina o se hayan retirado
tocolticos endovenosos .
AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Tratamiento Especfico
Identificacin y correccin del factor asociado.
Tocolticos en gestacin menor de 35 semanas y en
caso lo requiera.
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
TRATAMIENTO
Farmacos uteroinhibidores:
Bloqueadores de los canales del calcio
Nifedipino (Primera Eleccin)
Dosis de inicio: 10-20 mg va oral, cadaq 20 minutos
hasta en tres oportunidades, seguida de 10 mg c/4
horas duranter el primer da y 10 mg c/8 horas
durante 6 das mas sino.
Efectos secundarios: Rubor, cefalea, mareos y
nuseas. Puede ocurrir hipotensin materna con
posterior disminucin del flujo uteroplacentario.
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Betamimticos
Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500cc de
Dextrosa al 5% en AD. Dosis inicial 15 gotas por
min. Aumentar 10 gotas c/ 15 minutos hasta el
cese de contracciones. Continuar VO
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Ritodrina: 1 ampolla de 5cc/ en 500 ml de ClNa
al 9%0 o 500 ml de Dextrosa al 5% EV. Dosis
inicial 10 gotas que se incrementan c/ 20 min,
hasta detener las contracciones o aparezcan
efectos secundarios (palpitaciones, temblor,
cefalea, nuseas, vmitos, ansiedad,
nerviosismo, dolor torcico, disnea); con un
mximo 60 gotas por minuto.
Continuar con VO
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Inhibidores de Prostaglandinas (Indometacina) :
Si estn contraindicados los betamimticos y nifedipino
pueden usar la endometacina.
Inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas(indometacina) por la inhibicin de la
ciclooxigenasa necesaria para la conversin del acido
araquinodico en prostaglandinas

Indometacina 100 mg/12 horas va oral, efecto mximo


a las dos horas. Continuar con 25 mg/6 horas va oral,
suspendiendo la medicacin a las 72 horas de inhibir la
actividad uterina. Contraindicada despus de las 32
semanas de gestacin
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Sulfato de magnesio.-relaja musculo miometral
Dosis de ataque: 4-6 gr EV. Mantenimiento: 1 gr
por hora en infusin
Efectos colaterales maternos:
Debilidad muscular, sofocos, nauseas y vmitos,
cefalea, alteraciones visuales y dificultad
respiratoria
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Metanlisis :efectividad del nifedipino
Como tero inhibidor era similar a lo observado
con la ritodrina
Dosis de nifedipino :
10 mg cada 6 horas o 30 mg cada 12 horas (va
oral)
Primera lnea: nifedipino- indometacina
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
ANTIBITICOS
No se justifica su uso rutinario
Con invasin microbiana actuar en forma
precoz
ITU y gestacin :parto prematuro inicio
inmediato de antibiticos
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Tratamiento Coadyuvante
Maduracin Pulmonar Fetal : Entre las 26 - 34
semanas, administrar :
BETAMETASONA: 12 mg IM c/24 horas por dosis
(2 dosis) o
DEXAMETASONA 6 mgr IM c/12h por 4 dosis.
Progesterona micronizada 100 mg c/12 horas va
vaginal y/o oral entre las 26-34 semanas.
Atencin del parto si fracasa la toclisis
PARTO PREMATURO
DEFINICIN
Es aquel parto que se produce luego de las 22 ss
y antes de las 37 ss de embarazo
Es una de las complicaciones obsttricas
ms frecuentes
Su ocurrencia se ha incrementado
progresivamente y afecta en la actualidad ad:
1 de cada 10 embarazos
La tasa de Parto pretrmino en nuestra Institucin se ha ido incrementando: 7,1% (2000), 6,4% (2001), 9% (2002), 10% (2003), 9,6% (2004), 8,2%
La tasa de parto prematuro en EEUU: 12,8%, en Europa: 5-7%, en Amrica Latina se reporta desde 4,6% Chile y 14,8% en Brasil.

PARTO PREMATURO
Los RN prematuros son vulnerables pues
presentan un incremento significativo en la
morbimortalidad, especialmente aquellos con
menos de 32 ss de edad al nacer
Frecuencia
La tasa de Parto pretrmino en INMP se ha ido
incrementando: 7,1% (2000), 6,4% (2001), 9%
(2002), 10% (2003), 9,6% (2004), 8,2% (2005),
8.8% (2006) y 9.7%(2007).
La tasa de parto prematuro en EEUU: 12,8%, en
Europa: 5-7%, en Amrica Latina se reporta
desde 4,6% Chile y 14,8% en Brasil.
Fisiopatologa
Tres mecanismos:
Endocrino-hormonal:
Isqumico-infeccioso:
Mecnico: Sobredistensin uterina.
PARTO PREMATURO
EPIDEMIOLOGIA
Constituye un problema de salud pblica
mundial.
Es una condicin difcilmente prevenible.
El 10% de los nacimientos son pretrminos y se
asocian al 80% de la mortalidad neonatal.
Responsable del 80% de ingresos a UCIN
Aumento de la morbilidad 40 veces en recin
nacidos prematuros.
PARTO PREMATURO
EPIDEMIOLOGIA
Se pueden dividir en dos categoras:
1. Espontneos
- Representa aproximadamente el 70% de los casos
- Causas:
Partos prematuros secundarios a RPM
Inicio espontneo del T de p con bolsas integras
2. Inducidos
- Incluye distintos trastornos mdicos y obsttricos
como hipertensin, RCIU, placenta previa o DPP.
- La finalizacin del embarazo es por
indicacin mdica
PARTO PREMATURO
Clasificacin Clnica:
Parto pretrmino por intervencin mdica: En un
25% de los casos
Parto pretrmino con ruptura prematura de
membranas: 25% de casos
Parto pretrmino espontneo o idioptico: 50% de
casos

Prematuridad Segn Edad Gestacional:


Prematuridad extrema: 22 a 27 semanas
Prematuridad moderada: 28 a 31 semanas.
Prematuridad leve: 32 a 36 semanas.
TRABAJO DE PARTO PREMATURO
DIAGNOSTICO
Se basa en la presencia de contracciones
uterinas regulares y persistentes (3 a 4
contracciones c/10 minutos)
Con cambios en el cuello:
Como dilatacin cervical igual o mayor de 3 cm.
Borramiento cervical de al menos 80%
PARTO PRETERMINO
VIA DEL PARTO:
Va Vaginal antes de las 26 semanas y despus
de las 31 semanas
Cesrea entre las 26 y 31 semanas

CESAREA: PODALICO
EVITAR TRAUMATISMO Y ASFIXIA FETAL
PARTO PREMATURO
Atencin del parto: (si fracasa la toclisis)
Antes de decidir la va del parto, debe tenerse en
cuenta las siguientes consideraciones,
particularmente en los fetos de muy bajo peso
(750 a 1500 gr), los cuales son muy vulnerables a
la hipoxia y al trauma obsttrico:
Asociacin de hemorragia ante parto
Falla en el progreso de la dilatacin
Prolongacin excesiva del t de p
Aparicin de signos de insuficiencia placentaria
PARTO PREMATURO
Atencin del parto: (si fracasa la toclisis)
En presentacin de vrtice: parto vaginal
Asistencia del parto por mdico Gineco Obstetra
Monitorizacin electrnica del Tde P
Evitar amniotoma
Episiotoma amplia
RN debe colocarse a la altura del introito
vaginal, por 30 seg, antes de ligar el cordn.
Es necesario la presencia del neonatlogo.
Complicaciones neonatales del RN
prematuro
Tempranas Tardas (secuelas)
Dificultad respiratoria Parlisis cerebral
Taquipnea Retraso neurolgico
Hemorragia intraventricular Enfermedad pulmonar crnico
Sepsis Alteraciones visuales
Hiperbilirrubinenia
Enterocolitis necrotizante
UTILIZACIN DE PROGESTERONA

Actualmente se ha demostrado la utilidad de la


progesterona como tratamiento profilctico
(es decir, antes de la presentacin de
sintomatologa) en pacientes de riesgo
(pretrmino anterior o con crvix muy corto
(inferior a 15 mm). Fuera de esta indicacin, su
uso debe ser bien justificado hasta que se
disponga de ms evidencia cientfica.
Dosis recomendada: progesterona 200 mg/dia
v.vaginal.
PARTO PREMATURO
INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO DEL PARTO
PREMATURO
Intervenciones para la prevencin primaria
Tres son los elementos fundamentales en esta rea: control preconcepcional,
evaluacin de la presencia de factores de riesgo y control prenatal

Intervenciones para la prevencin secundaria


Prevencin secundaria corresponde a medidas preventivas que se adoptan en pacientes con
factores de riesgo para parto prematuro.
Bsqueda de vaginosis bacteriana
Medicin del cuello con ultrasonido:
25 mm para poblacin de alto riesgo y de 15 mm para poblacin de bajo riesgo, a la hora
de iniciar medidas de prevencin.
Doppler de arterias uterinas
Progesterona
Cerclaje
Intervenciones para la prevencin terciaria
GRACIAS