PNEUMONIA

Bintan Tsabatus Silmi

Identitas Pasien
Nama : Tn. S
No. RM : 545419
Usia : 49 tahun
Alamat : Watupawon RT 06 / RW 05
Kawengen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status : Sudah menikah
Tempat/tgl pemeriksaan : IGD RSUD Ungaran, 27 Juli 2017
Anamnesis
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Ungaran dengan keluhan
sesak sejak 2 hari yang lalu, sesak terjadi terus menerus
tanpa dipengaruhi aktivitas. Pasien merasa tidak
nyaman terutama saat malam hari karena keluhan
tersebut mengganggu tidurnya. Pasien juga mengeluh
batuk terus menerus yang disertai dahak berwarna putih
kental dan demam 3 hari. Pasien tidak mengeluh adanya
keluhan pilek, keringat dingin pada malam hari, nyeri
dada maupun nyeri ulu hati.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
R. keluhan serupa : diakui R. keluhan serupa : disangkal
R. TB : diakui, R. TB : diakui,
pasien sempat menjalani ayah pasien meninggal dunia
pengobatan rutin selama 6 bulan setelah pernah terdiagnosa TB
dan selesai pada awal tahun 2016 R. asma : disangkal
R. asma : disangkal R. py. jantung : disangkal
R. py. jantung : disangkal R. DM : disangkal
R. DM : disangkal R. HT : disangkal
R. HT : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh.
Sebelumnya pasien merupakan perokok aktif namun sejak
2 bulan terakhir ini pasien telah berhenti merokok.
Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas kesehatan
BPJS kelas II. Kesan ekonomi cukup.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
Vital Sign :
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu : 38,3 C
RR : 34 x/menit
Mata :
Conjungtiva anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Edema palpebra (-)
Eksoftalamus (-)
Pupil isokor (+)
Reflek cahaya (+)
 Hidung Mulut
Bagian luar hidung tidak ada Sariawan (-)
kelainan Pembesaran tonsil (-)
Septum dan tulang dalam Gusi berdarah (-)
perabaan baik Lidah pucat (-)
Selaput lendir dalam batas Lidah kotor (-)
normal
Tepi lidah hiperemis (-)
Epistaksis (-)
Atrofil papil (-)
Telinga Bau pernafasan yang khas (-)
Kedua meatus arcusticus
normal
Leher
Pendengaran baik Perbesaran kelenjar getah
bening (-)
Tidak ada discharge
Pembesaran kelenjar tyroid (-)
Thoraks
Cor Pulmo
Inspeksi : IC tidak terlihat Inspeksi : Simetris
Palpasi : IC kuat angkat Palpasi : Vokal Fremitus
Perkusi : kanan = kiri
Kanan atas : SIC II Linea Perkusi : Sonor pada
Parasternalis Dextra kedua lapang paru
Kanan bawah: SIC VIII Linea Auskultasi : Suara dasar
Parasternalis Dextra vesikuler +/+, Rhonki +/+,
Wheezing -/-
Kiri atas : SIC II Linea
Parasternalis Sinistra
Kiri bawah : SIC VI Linea
Axillaris Sinistra
Auskultasi : S1 > S2. S3(-)
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : BU (+) 4x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, CVA
(-/-)
Extremitas
Sup edema : -/-
Inf edema : -/-
Sianosis : -/-
Akral hangat
Capilla refil : (dbn)
Motorik : 5/5 5/5
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (27 Juli 2017)
DARAH RUTIN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 16.7 13.0 17.5
Leukosit 24.18 4.0 11
Trombosit 207 150 -440
Hematokrit 50.21 39.0 54.0
Eritrosit 5.63 4.4 5.9

HITUNG JENIS
Granulosit 89.1 50 -70
Limfosit 6.4 20- 40
Monosit 4.2 28
INDEX ERITROSIT
MVC 89 82 92
MCH 29.7 27 31
MCHC 33.2 32 36
RDW 16.0 11.6 14.8
WIDAL
Widal S typhi O negatif < 1/160
Widal S thypi H negatif < 1/160
Widal S thypi A H negatif < 1/160
EKG
Kesan : sinus takikardi
Rontgen Thorax
Hasil :
Cor : bentuk dan
letak normal
Pulmo :
corakan paru meningkat
tampak bercak infiltrat
batas sebagian tak tegas pada
lapang atas paru kanan dan kiri
Sinus kostofrenikus kanan
kiri lancip
Diafragma kanan setinggi
kosta 11 posterior
Kesan:
cor tak membesar
susp. Gambaran Pneumonia
 Diagnosis Prognosis
Observasi dyspnea dd. Dubia
Pneumonia
Penatalaksanaan
O2 canule 3 l/mnt
Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v. skin
test
Inj. Ranitidine 2 x 1 ampul i.v.
Inj. Metil prednisolone 2 x 62,5
mg i.v.
Inj. Ondancetron 2 x 1 ampul
i.v.
Paracetamol 3 x 500 mg
Diagnosis
Tanggal S O A P
27 Juli 2017 - Sesak GCS : E4M6V5 - Susp. Pneumonia dd. Kanul O2 3L/menit
nafas TTV Proses spesifik TB Infus RL 30 tpm
- Batuk - TD : 140/80 kambuh Inj. Meropenem 3 x 1 gr
- N : 90x - Sepsis (i.v.)
- T : 36 Inj. Omeprazole 2 x 1
- SPO2 : 99% ampul i.v
Pulmo Paracetamol 3 x 500 mg
SDV : +/+, OBH syr 3 x C1
Rh : +/+, Salbutamol 3 x 2 mg
Wh : -/- Diet lunak 1700 kkal
Cek :
Urin rutin
SGOT, SGPT, albumin,
sputum BTA 2x
28 Juli - Sesak GCS : E4M6V5 - Susp. Pneumonia Kanul O2 3L/menit
2017 nafas TTV dd. Proses spesifik Infus RL 30 tpm
- Batuk - TD : 140/90 TB kambuh Inj. Meropenem 3 x 1 gr
berkura - N : 90x - Sepsis (i.v.)
ng - T : 36,1 Inj. Omeprazole 2 x 1
- SPO2 : 99% ampul i.v
Pulmo Paracetamol 3 x 500
SDV : +/+, mg
Rh : +/+, OBH syr 3 x C1
Wh : -/- Salbutamol 3 x 2 mg
Diet lunak 1700 kkal
 URIN RUTIN HASIL NILAI RUJUKAN
Makroskopis
Warna Kuning Kuning muda - kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Kimia Urin
pH 5.0 4.6 8.5
Berat jenis 1.030 1.005 1.030
Protein negatif negatif
Reduksi negatif negatif
Leukosit esterase negatif negatif
Bilirubin negatif negatif
Urobilinogen negatif negatif
Nitrit negatif negatif
Keton negatif negatif
Blood negatif negatif
Mikroskopis
Leukosit sedimen 1-2 0 10
Epitel 0 03
Silinder 2-3 0 - 10
Kristal negatif negatif
Bakteri negatif negatif
Jamur negatif negatif
Px. Hati Sederhana
Albumin 3.8 3.5 5.5
SGOT 40 5 37
Hasil Pemeriksaan BTA :
SGPT 20 5 - 40
S/P/S = -/-/-
29 Juli - Batuk GCS : E4M6V5 - Susp. Kanul O2 3L/menit
2017 berkurang TTV Pneumonia dd. Infus RL 30 tpm
- TD : Proses spesifik Inj. Meropenem 3 x 1
130/80 TB kambuh gr (i.v.)
- N : 94x - Sepsis Inj. Omeprazole 2 x 1
- T : 36,1 ampul i.v
- SPO2 : Paracetamol 3 x 500
99% mg
Pulmo OBH syr 3 x C1
SDV : +/+, Salbutamol 3 x 2 mg
Rh : +/+ Diet lunak 1700 kkal
Wh : -/-
30 Juli - Batuk GCS : E4M6V5 - Susp. Kanul O2 3L/menit
2017 sedikit TTV Pneumonia dd. Infus RL 30 tpm
- TD : Proses spesifik Inj. Meropenem 3 x 1
130/80 TB kambuh gr (i.v.)
- N : 89x - Sepsis Inj. Omeprazole 2 x 1
- T : 36,0 ampul i.v
- SPO2 : Paracetamol 3 x 500
99% mg
Pulmo OBH syr 3 x C1
SDV : +/+, Salbutamol 3 x 2 mg
Rh : +/+ Diet lunak 1700 kkal
Wh : -/-
31 Juli - Batuk GCS : E4M6V5 - Susp. Cefadroxyl 2 x 500
2017 TTV Pneumonia dd. mg
- TD : Proses spesifik Paracetamol 3 x 500
130/80 TB kambuh mg
- N : 92x - Sepsis OBH syr 3 x C1
- T : 36,1 Salbutamol 3 x 4 mg
- SPO2 : Neurodex 1 x 1 tab
99% FDC merah 1 x 2 tab
Pulmo (malam)
SDV : +/+,
Rh : +/+
Wh : -/-
PNEUMONIA

DASAR TEORI
Definisi
Peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).
Etiologi
Bakteri
Agen penyebab pneumonia dibagi menjadi organisme Gram Positif
atau Gram Negatif seperti: Streptococcus pneumoniae (pnemokokus),
Streptococcus piogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumonia,
Legionella, Haemophilus influenza. (7)
Virus
Influenza virus, Parainfluenza virus, Syncytial adenovirus, chicken-pox
(cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herpes simpleks, Hanta
virus. (7)
Fungi
Aspergilus, Fikomisetes, Blastomisetes dermatitidis, Histoplasma
kapsulatum. (7)
Aspirasi
Makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda
asing.
Faktor Resiko
Usia lebih dari 65 tahun.
Merokok.
Malnutrisi baik karena kurangnya asupan makan ataupun
dikarenakan penyakit kronis lain.
Kelompok dengan penyakit paru, termasuk kista fibrosis, asma,
PPOK, dan emfisema.
Kelompok dengan masalah-masalah medis lain, termasuk diabetes
dan penyakit jantung.
Kelompok dengan sistem imunitas dikarenakan HIV, transplantasi
organ, kemoterapi atau penggunaan steroid lama.
Kelompok dengan ketidakmampuan untuk batuk karena stroke,
obat-obatan sedatif atau alkohol, atau mobilitas yang terbatas.
Kelompok yang sedang menderita infeksi traktus respiratorius atas
oleh virus
Patogenesis
Pertahanan tubuh tidak kuat mikroorganisme dapat
melalui jalan nafas sampai ke alveoli radang pada
dinding alveoli dan jaringan sekitarnya.
Terdiri dari 4 stadium ;
 Stadium I (4 12 jam pertama/kongesti) Hiperemia
Respon peradangan awal pada daerah baru yang terinfeksi.
Ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas
kapiler di tempat infeksi. Hiperemia terjadi akibat pelepasan
mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah
pengaktifan sel imun dan cedera jaringan.
Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen
yang akan bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin
untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan
permeabilitas kapiler paru. perpindahan eksudat plasma ke
dalam ruang interstisium pembengkakan dan edema antar
kapiler dan alveolus penurunan saturasi oksigen
hemoglobin.
 Stadium II (48 jam berikutnya) Hepatisasi merah
Terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat
dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian
dari reaksi peradangan.
Lobus yang terkena menjadi padat karena penumpukan
leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi
merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini
udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga akan
bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat,
yaitu selama 48 jam.
 Stadium III (3 8 hari) Hepatisasi kelabu
Terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah
paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi
fagositosis sisa-sisa sel.
Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus
masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna
merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi
mengalami kongesti.
 Stadium IV (7 11 hari) Resolusi
Terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-
sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag
sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.
Klasifikasi
Berdasarkan klinis dan Berdasarkan bakteri penyebab
epidemiologis : Pneumonia bakterial/tipikal.
Pneumonia komuniti Pneumonia atipikal
(community-acquired pneumonia)
Pneumonia virus
Pneumonia nosokomial (hospital-
Pneumonia jamur
acqiured pneumonia/nosocomial
pneumonia)
Pneumonia aspirasi Berdasarkan predileksi infeksi
Pneumonia pada penderita Pneumonia lobaris
Immunocompromised Bronkopneumonia
Pneumonia interstisial
 Pneumonia lobaris BRPN
Diagnosa
Anamnesis
Demam
menggigil,
suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40C
batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang
disertai darah
sesak napas dan nyeri dada.
 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu
bernafas
Palpasi : fremitus dapat mengeras
Perkusi : redup
Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler sampai bronkial yang
mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi
ronki basah kasar pada stadium resolusi
 Pemeriksaan Penunjang
Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) px. penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat
berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "air
broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti.
Pemeriksaan labolatorium
Terdapat peningkatan jumlah leukosit ( >10.000/ul -
30.000/ul)
Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri
Terjadi peningkatan LED.
Penatalaksanaan

antibiotik suportif
Komplikasi
Akumulasi cairan : efusi pleura, empiema.
Abses : pengumpulan pus (nanah) pada area
yang terinfeksi pneumonia.
Bakteremia : infeksi pneumonia menyebar dari
paru masuk ke peredaran darah. Ini
merupakan komplikasi yang serius
karena infeksi dapat menyebar dengan
cepat melaui peredaran darah ke
organ-organ lain. (1)
Kematian
TERIMA
KASIH