Anda di halaman 1dari 16

Gus Dinda Marsella 1102012102

Pembimbing: dr. Nasrudin, Sp.M


Identitas Pasien
Nama : Tn. AZ
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Cipayung
Tanggal Pemeriksaan : 8 September
No Rekam Medis : 2014-558643
Anamnesis
Keluhan utama :
Pandangan ganda sejak 2 minggu SMRS

Keluhan tambahan :
Kepala sampai pelipis kiri terasa berat, mata kiri tidak bisa melirik ke
arah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
2 minggu SMRS (5 hari
setelahnya)
Pasien berobat ke Poli Mata
1 bulan SMRS RSUD Pasar Rebo karena
Kepala terasa berat yang keluahan pandangan mata
dirasakan makin lama makin nya gandanya belum juga
parah. Awalnya kepala hilang padahal pasien sudah
belakang terasa berat lama minum mecobalamin
kelamaan sampai ke pelipis

10 hari setelahnya
Pandangan matanya
menjadi ganda apabila
membuka kedua mata,
namun ketika mata kirinya
ditutup, penglihatan kembali
normal. Pasien merasa
matanya menjadi lebih
buram.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat diperiksa, pasien datang untuk kontrol dan merasa
bahwa sudah ada perbaikan pada pandangan gandanya
walau belum menghilang secara sempurna.
Keluhan lain seperti demam, mata berair, mata merah, sakit,
telinga berdenging, mulut mencong, riwayat trauma disangkal.
Pasien mengaku biasa di depan laptop dan bermain hp sampai
lewat tengah malam dan sering berada di ruangan ber-AC.
Merokok dan minum minuman berlakohol disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah seperti ini sebelumnya 3 tahun yang lalu,
awalnya pasien juga mengeluh kepalanya terasa berat selama
seminggu, lalu pasien minum obat paracetamol dan setelah itu
mengaku pandangan matanya menjadi ganda.
Pasien berobat di RSUP Cipto dan setelah kurang lebih 6 bulan
pandangan matanya kembali normal. Pasien diberi obat
mecobalamin dan timolol karena pada saat itu TIO tinggi.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat hipertensi pada keluarga (+) pada ayah pasien
Riwayat diabetes mellitus pada keluarga (+) pada ayah pasien
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 73 x/menit
Suhu : 36,3 C
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Kepala : Normochepal
Mata : CA-/-, SI -/-
STATUS OFTAMOLOGI
Gerakan bola mata ODS :

OD OS
Pemeriksaan OD OS
Visus 6/6 6/6
TIO N/palpasi N/palpasi

Segmen Anterior

Inspeksi:
Normal, tumbuh teratur, Normal, tumbuh teratur,
1. Super silia
sikatrik(-) sikatrik(-)
2. Palpebra

Edema(-), ptosis(-), hiperemis(-), Edema(-), ptosis(-), hiperemis(-),


a. Superior
hordeulum(-), kalazion(-) hordeulum(-), kalazion(-)
Hordeulum(-), kalazion(-), Hordeulum(-), kalazion(-),
b. Inferior
ektropion(-) ektropion(-)
c. Fisura Normal Normal
Trikiasis(-), entropion(-), Trikiasis(-), entropion(-),
d. Margo
ektropion(-) ektropion(-)
OD OS
3. Konjungtiva
a.Tarsal Hiperemis(-), sikatrik(-), Hiperemis(-), sikatrik(-),
Superior hordeolum(-) hordeolum(-)
Hiperemis(-), sikatrik(-), Hiperemis(-), sikatrik(-),
b.Tarsal Inferior
hordeolum(-) hordeolum(-)
Injeksi konjungtiva(-), Injeksi konjungtiva(-),
c. Bulbi
Injeksi siliar(-) Injeksi siliar(-)
4. Kornea Jernih, sikatrik(-), infiltrat(-) Jernih, sikatrik(-), infiltrat(-)

5. COA Dalam, hipopion(-), hifema(-) Dalam, hipopion(-), hifema(-)


Berwarna coklat, kripti(+), Berwarna coklat, kripti(+),
6. Iris sinekia anterior(-), sinekia sinekia anterior(-), sinekia
posterior(-) posterior(-)

7. Pupil Bulat, isokor, RCL(+), RCTL(+) Bulat, isokor, RCL(+), RCTL(+)

8. Lensa Jernih Jernih


OD OS
Palpasi :
1. Tensi Okular N/palpasi N/palpasi
2. Nyeri Tekan Tidak Ada Tidak Ada
3. Massa Tumor Tidak Ada Tidak Ada
4. Edema Glandula
Tidak Teraba Tidak Teraba
Pre aurikuler
Segmen Posterior
1. Refleks Fundus (+) (+)
2. Papil Saraf Optik :
a. Warna
b. Bentuk
c. Batas Papil
3. Pembuluh darah
retina
a. Arteri / Vena
4. Retina
5. Makula
Resume

Pasien Tn. AZ usia 21 tahun datang ke Poli Mata RSUD


Pasar Rebo dengan keluhan pandangan mata ganda sejak
2 minggu SMRS. Sebelumnya pasien mengeluh kepala
belakang sampai pelipis terasa berat. Riwayat merokok
disangkal, hipertensi dan DM juga disangkal. Pernah sakit
seperti ini sebelumnya 3 tahun yang lalu, berobat dan
sembuh dalam 6 bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan OS tidak dapat
bergerak ke arah lateral.
Diagnosis
Diplopia et causa Parese N. VI OS

Diagnosis Banding
Diplopia et causa Myasthenia Gravis
Pemeriksaan Penunjang
Lab: darah, kolesterol, glukosa darah
CT Scan Kepala

Tatalaksana
Mecobalamin 3x1 tab
Cendo Asthenof ED 4x1 ODS
Vitamin A
Oxymethazoline
Patching
Edukasi penyakit pada pasien dan keluarga pasien
Rujuk ke dokter spesialis mata dan saraf untuk penanganan lebih lanjut
Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
Ad cosmeticam : Ad malam