Anda di halaman 1dari 31

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Dr.Yawestri Pudjiati.G, MARS

Disampaikan pada acara Pelatihan Pasien Safety, Banda Aceh 21 24 April 2014
5 (LIMA) ISU PENTING TENTANG KESELAMATAN RS

1. Keselamatan pasien

2. Keselamatan pegawai

3. Keselamatan bangunan, dan peralatan rumah sakit yang


bisa berdampak kepada keselamatan dan keamanan
pasien dan pegawai.

4. Keselamatan lingkungan yang dapat menyebabkan


pencemaran lingkungan, dan bisa berdampak terhadap
kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai,
pengunjung rumah sakit.

5. Keselamatan bisnis rumah sakit, terkait kelangsungan


pelayanan rumah sakit.
KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY) RUMAH SAKIT

Definisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS


Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
Hal ini termasuk:
*asesmen risiko,
*identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan
dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden,
*kemampuan belajar dari insiden & tindak
lanjutnya serta
* implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko.
(KKP-RS)
Patient safety : the reduction of risk of unnecessary
harm associated with healthcare to an acceptable
minimum. (WHO-ICPS,2009)

Medical error (IOM) : the failure of a planned action to be


completed as intended or the use of a wrong plan to achieve an
aim

Adverse Event : an incident which results in harm to a


patient.
Near Miss : An incident that did not cause harm.
Medication Error:
Insiden yang bisa dicegah yang bisa mengakibatkan
penggunaan medikasi yang tidak tepat atau
mencederai pasien

Insiden tersebut dapat terkait dengan tenaga


kesehatan, produk kesehatan, prosedur dan sistem,
termasuk peresepan: komunikasi order; label
produk; kemasan produk dan nomenklatur;
dispensing; distribusi; administrasi; monitoring dan
penggunaan
Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.


(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
Standar Keselamatan Pasien RS
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun budaya keselamatan: Survei Budaya


Keselamatan Pasien
2. Pimpin & dukung staf: Ronde Keselamatan
Pasien dipimpin Direktur Medik (Executive Walk
Round).
3. Integrasikan aktivitas manajemen risiko:
Renstra Terintegrasi
4. Giatkan pelaporan insiden: IKI ? Reward ?
5. Libatkan & berkomunikasi dengan pasien:
SPEAK UP
6. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan: RCA
7. Implementasi solusi untuk mencegah cedera:
FMEA
6 Sasaran Keselamatan Pasien RS / IPSG

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat


Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat
-pasien operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh
(KKPRS 2010)

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,


JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)
9
JENIS INSIDEN

DEFINISI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : adalah kejadian


tidak disengaja dan kondisi yg mengakibatkan/ berpotensi
mencederai pasien, yg dpt dicegah.

PERMENKES 1691 TH 2011 : INSIDEN TERDIRI DARI 5 JENIS :


1. KEJADIAN SENTINEL
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss


tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error Tidak No Harm Event
cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)


-Dpt dicegah - Dpt obat KI, tdk timbul (chance)
- Dpt obat KI, diket, beri anti-nya
-Pelaks Plan action (mitigation)
tdk komplit Pasien
-Plan action yg terpapar
salah Pasien Adverse Event
-Krn berbuat : cidera
commission (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn tidak berbuat : Dpt dicegah
omission
JENIS INSIDEN
significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)


Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event


terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah


Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak
dapat diterima
1. KEJADIAN TIDAK TERDUGA DAN TIDAK TERKAIT DENGAN
PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YG MENDASARI
PENYAKITNYA (CONTOH BUNUH DIRI)

2. KEHILANGAN FUNGSI YANG TIDAK TERKAIT DENGAN


PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YANG
MENDASARI PENYAKITNYA. (CONTOH PADA OPERASI PENGANGKATAN
BATU GINJAL, TIDAK SENGAJA URETER PASIEN TERPOTONG, TIDAK DAPAT
DIKOREKSI SEHINGGA 1 GINJAL TIDAK BERFUNGSI)

3. SALAH TEMPAT, SALAH PROSEDUR, SALAH PASIEN BEDAH


(CONTOH AMPUTASI KAKI KIRI TAPI YG DIAMPUTASI KAKI KANAN. PASIEN BEKAS
SECTIO CAESAREA AKAN MELAHIRKAN DALAM PROTAP TIDAK BOLEH DIINDUKSI
TETAPI DILAKUKAN INDUKSI DG PITOCIN DRIP SEHINGGA UTERUS RUPTUR DAN
PASIEN MENINGGAL, SALAH IDENTIFIKASI PASIEN YG DIOPERASI)

4. BAYI YANG DICULIK ATAU BAYI YANG DISERAHKAN KEPADA


ORANG LAIN YANG BUKAN ORANG TUANYA.
DEFINISI KTD DAN KTC

KTD : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA


PASIEN
(contoh pasien DM seharusnya diberi insulin dg dosis
tertentu, diberi insulin underdosis sehingga terjadi
hiperglikemi dan pasien yg tadinya sadar menjadi koma)

KTC : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN,


TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA
(contoh pasien diberi obat yg salah dan sudah diminum tetapi
tidak terjadi reaksi apapun pada pasien)
DEFINSI KNC DAN KPC

KNC : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM


SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN
(Contoh pasien diberi obat tetapi sebelum diminum/ disuntikkan,
diketahui oleh perawat lain bahwa obat tsb salah, sehingga obat tsb
tidak jadi diberikan)

KPC : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI


UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI
BELUM TERJADI CEDERA
(Contoh : pasien STAGNASI di IGD 40 orang, DOKTER IGD 2 orang
dg JML PASIEN BARU 40 orang, DI ICCU alat defibrilator rusak
sudah dilaporkan sejak 1 minggu tapi blm ada tindakan, tensimeter
tidak pernah dikalibrasi)
TIPE INSIDEN
1. Administrasi Klinis
2. Proses/ Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi/ Cairan Infus
6. Darah/ Produk darah
7. Gizi/ Nutrisi
8. Oxigen/ Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan
14. Sumber daya/ Manajemen
15. Laboratorium
JENIS INVESTIGASI

1. Investigasi Sederhana (Mini RCA)


Adalah investigasi yang diperlukan untuk mencari
penyebab langsung insiden dan akar penyebab insiden secara
sederhana .
Grade Biru dan hijau

2. Investigasi Komprehensif (RCA)


Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari Kejadian
Tidak Diharapkankan dengan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali.
Grade Kuning dan merah

Analisa KPC yang high risk, high volume, high cost memakai metode
FMEA minimal 1 tahun sekali dipimpin Dirut, difasilitasi KMKP dengan
membentuk tim FMEA.
PERBEDAAN RCA DAN FMEA

RCA FMEA

Reaktif Proaktif

Kejadian spesifik Proses spesifik

Diagram alur proses


Diagram kronologis

Apa yang bisa terjadi?


Apa yang telah terjadi?
Fokus pada potensi
Fokus pada kegagalan kegagalan proses suatu
sistem sistem

Mencegah kegagalan Mencegah kegagalan


muncul kembali sebelum terjadi
ALUR PELAPORAN INSIDEN KP

INTERNAL :
Satuan Kerja melaporkan insiden ke KOMITE / TIM
KESELAMATAN PASIEN

EKSTERNAL :
Komite Mutu melakukan Input data setiap ada laporan
Insiden Keselamatan Pasien ke KKPRS - PERSI
RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS/ FREKUENSI/ LIKELIHOOD dibuat untuk
menilai berapa seringnya insiden terjadi.

DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/ KEPARAHAN dibuat untuk


menilai tingkat keparahan akibat terjadinya insiden.

GRADING RISIKO sesuai matrix dibuat untuk menilai dampak


potensial/ keparahan yang terjadi akibat insiden, untuk
menentukan tindakan perbaikan.

RANGKING RISIKO adalah urutan risiko, dibuat untuk


menentukan prioritas tindakan perbaikan, untuk mencegah
agar tidak terjadi insiden yang sama.
PROBABILITAS
LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

DAPAT TERJADI DALAM LEBIH DARI 5 TAHUN


1 SANGAT JARANG

DAPAT TERJADI DALAM 2 5 TAHUN


2 JARANG

DAPAT TERJADI TIAP 1 2 TAHUN


3 MUNGKIN

DAPAT TERJADI BEBERAPA KALI DALAM


4 SERING SETAHUN

TERJADI DALAM MINGGU / BULAN


5 SANGAT SERING
DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / KEPARAHAN

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 INSIGNIFICANT TIDAK ADA CEDERA

CEDERA RINGAN
2 MINOR Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

CEDERA SEDANG
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
3 MODERATE penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

CEDERA LUAS / BERAT


4 MAJOR Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya

KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN


5 CATHASTROPIC PERJALANAN PENYAKIT YANG MENDASARINYA
MATRIX GRADING RISIKO
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

FREKUENSI/ DAMPAK POTENSIAL


LIKELIHOOD INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPIC
1 2 3 4 5

SANGAT SERING
TERJADI
(TIAP MGG /BLN)
MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
5

SERING TERJADI
(BEBRP X /THN) MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
4

MUNGKIN TERJADI
(1-2 THN/X) LOW MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
3

JARANG TERJADI
(2-5 THN/X) LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
2

SANGAT JARANG
SEKALI (>5 THN/X) LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
1
TINDAKAN
SESUAI GRADE RISIKO
RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO
RENDAH, SEDANG TINGGI EKSTRIM
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN RCA DILAKUKAN RCA
INVESTIGASI INVESTIGASI PALING LAMA 45 PALING LAMA 45
SEDERHANA SEDERHANA
HARI KAJI HARI
PALING LAMA 1 PALING LAMA 2
DENGAN MEMBUTUHKAN
MINGGU MINGGU. MANAJER
DISELESAIKAN / PIMPINAN KLINIS DETIL & PERLU TINDAKAN
DENGAN SEBAIKNYA TINDAKAN SEGERA,
PROSEDUR RUTIN MENILAI DAMPAK SEGERA SERTA PERHATIAN
TERHADAP BIAYA MEMBUTUHKAN SAMPAI KE
DAN KELOLA PERHATIAN DIREKTUR
RISIKO TOP MANAJEMEN
FORMULIR RANGKING RISIKO
TABEL Dampak Probabilitas Skor Bands
ASESMEN I R T P
RISIKO I
(D) (P) Risiko R
n (DxP) a i e J
No J n i
s e s n n n u a
s
i n i g g d n a n w
i d
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E i
d k a n g a
s e k
e n i k g b
o
n n a g

6
Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis
(Medical staff - related risks)

Credential terhadap staf medis ?


Tindakan medis sesuai kompetensi dan prosedur baku
?
Apakah pasien sudah dikelola dengan benar?

Apakah kita memiliki staf yang terlatih?

26
Risiko yang berhubungan dengan karyawan
(Employee related risks)

Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja


Mempertahankan lingkungan yang aman
(Maintaining a safe environment )
Kebijakan Kesehatan Karyawan

. mengurangi risiko penyakit kerja dan cedera


petugas
. menyediakan untuk pengobatan dan kompensasi
pekerja untuk pekerjaan yang berhubungan
dengan penyakit atau cedera

27
arjaty/2008

Jangan menutup jarum

28
arjaty/2008

Jangan
membengkokkan,
mematahkan atau
menutup jarum

kalau harus ditutup,


gunakan cara one-
handed

29
arjaty/2008

Jarum dan benda tajam lain hrs


dibuang dlm kontainer yg tebal,
leak-proof, tahan tusukan.

30
Arjaty/IMRK/2008