ANDI NURCAHYANTI

C111 10 329
Nama : Tn. AH
Umur : 56 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. BTN PONDOK
ASRI Blok A7, MAKASSAR
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. RM : 699081
 Keluhan utama : Nyeri pada kedua lutut
Anamnesis terpimpin:
Dialami sejak 5 tahun yang lalu dan memberat 12 hari yang
lalu, nyeri memberat saat beraktifitas terutama pada saat
berjalan dan berkurang pada saat beristirahat. Nyeri disertai
bengkak dan pasien mengeluh pada pagi hari kedua
kakinya terasa kaku. Keluhan ini dirasakan secara tiba-tiba
saat sedang tidur pada malam hari. Riwayat dengan
keluhan yang sama ada. Pada saat ini pasien merasakan
nyerinya sudah berkurang.
Riwayat DM tidak ada
BAK: kesan Lancar
BAB: encer, warna kuning. Riwayat BAB hitam tidak ada
 Keadaan Umum
Sakit sedang /Gizi cukup/ compos mentis
BB : 55 KG
TB : 160 cm
IMT : 21,4 kg/m2

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu (Axilla) : 36,9 C
VAS : 4/10
 Kepala : Normochepal, rambut tidak mudah rontok
Telinga: ada tofus pada telinga
Mata
Anemis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Leher
Pembesaran Kelenjar getah bening (-)
Deviasi trakea (-)
Thoraks
I : simetris kiri kanan saat inspirasi dan ekspirasi
P : nyeri tekan tidak ada,
P : sonor kiri=kanan, batas paru hepar ICS 5
A : Bunyi Pernapasan Vesiculer, rhonki tidak ada, wheezing tidak
ada
 Jantung
I : ictus cordis tidak nampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS 2, Batas bawah ICS 5, Batas kanan linea parasternal
kanan, batas kiri linea midklavikula kiri
A : bunyi jantung I/II regular, bising tidak ada
Abdomen
I : Datar, ikut gerakan nafas
A: Peristaltik usus kesan normal
P : Nyeri tekan tdk ada Hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
massa tidak teraba
P : Tympani
Ekstremitas:
Genu dextra: edema tidak ada, kalor ada
Genu sinistra: edema tidak ada, kalor ada
Extremitas superior sinistra: edema ada, kalor ada,
 G: Antalgik gait
A: Normal
L:
Genu dextra: krepitasi (+), nyeri tekan (+),
kemerahan (-), tofus (-), edema (+), nodul reumatoid
(-).
Genu sinistra: krepitasi (+), nyeri tekan (-),
kemerahan (-), tofus (-), edema (-), nodul reumatoid
(-).
S: Normal
Darah rutin Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC 8.49 10^3/UL 4,00-10,00
RBC 2.78 10^6/UL 4,00-6,00
HGB 7,4 g/dL 12,0-16,0
MCV 83,1 fL 80,0-97,0
MCH 26,6 Pg 26,35-33,5
MCHC 32,0 g/dL 31,5-35,0
PLT 384.000 10^3/UL 150-400
NEUTROFIL 78,2 % 52,0-75,0
LYMPHOCYT 12,5 % 20,0-40,0
E
MONOCYTE 8,0 % 2,00-8,00
 GDS : 86 mg/dL
Asam urat : 12,9 mg/dL
Fungsi Hati
SGOT : 15 U/L
SGPT : 12 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum : 58 mg/dL
Kreatinin : 2,21 mg/dL